ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 08/03(Mon) 忍者ブログ
 
[603]  [602]  [601]  [600]  [599]  [598]  [597]  [596]  [595]  [594]  [593
×

[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。



・心療内科通院
S:
 良くも悪くも変わらないです。
 なかなか寝付けない。日中は安定していて,仕事も順調ですが。
 なかなか眠れないので睡眠リズムが狂っていて朝は眠気が残ります。
 それでも日中は安定しているので良しとします。
O:
 様子は変わらず。
 入眠困難持続。
 日中は安定。
A:
 入眠困難は持続している。日中の様子は安定しているので経過観察で行くか。
P:
 経過観察。
 クリニックの夏休みがあるので4週後f/u。

S:
 昨日寝込んだので,夕べ羽生民剤を倍量服薬。
 まずまずの睡眠。眠気が残る。
 日中は安定,仕事も順調。今日は忙しかった。
PR
カレンダー
10 2024/11 12
S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
最新コメント
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
バーコード
ブログ内検索
忍者ブログ [PR]