ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 08/31(Mon) 忍者ブログ
 
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・心療内科通院
S:
 状態は変わらないです。あまり寝付きは良くありません。
 このところ,薬が残ってしまっているのか,翌日の午前中に呂律が回らなくて仕事に支障を来してます。
 寝付きが悪いだけで,中途覚醒はないし,あってもすぐに寝直せるので長い薬は切っても良いかな,と思いますが…。
O:
 状態変わらず。
 入眠困難持続。
 翌朝まで薬が残っているようで,呂律が回らないことがあるとのこと。
A:
 入眠剤は目一杯なので手は出せず。
 中途覚醒ないため,長めの薬を切ってみる。
P:
 ニューレプチルを処方からはずす。
 経過観察。
 2週後f/u。

S:
 週末に寝込んだので夕べは入眠剤を倍量服薬。寝付きは良かった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
 ニュースを見て,昨日占拠だったことを思い出す。すっかり忘れてた。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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