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・心療内科受診
2週処方なのに3週通院になっていたため,本日受診。
S:
状態は特に大きく変わっていません。
寝付きにくい日はあっても,ワイパックス頓服程度で寝付いており,6時間くらいは睡眠できています。朝もすっきり目覚めています。
仕事も順調で,日中も安定しています。
やはり週末は寝込まないとダメなんでしょうか…。先週は土日とも幼児があってゆっくり休めなかったら,先週は少しツラい1週間でした。その分なのか,この三連休は3日とも寝込んでしまいました。
O:
著変なし。
寝付きも概ね良好で,悪くてもワイパックス頓服で済んでいる。睡眠状態も良く,朝の寝起きも良い。
日中の安定状態維持できており,仕事も順調。
先週は土日とも用事で休めなかったら,キツい1週間になった。
その分なのか,この三連休は3日とも寝込んでいる。
A:
コントロールは比較的良好。安定状態維持できている。睡眠の問題もない。
今の処方に手を入れるのは難しい段階。現状の安定状態を引き続き維持していきたい。
やはり週末でしっかり休養を取らないと厳しい状態の様子。週に1日はきちんと休む日は確保してゆっくり休むのが,安定状態維持につながっていると考える。
P:
現行処方do。
週に1日はゆっくり休む日を作る。
S:
夕べはなかなか寝付けなかった。入眠剤を倍量服薬して寝付く。
なんとか寝付いて,朝の寝起きはまずまず,それほど悪くない。
日中も安定しており,仕事も順調だが,ケアレスミス連発。
主任とはトラブルらしいトラブルなし。
O:
夕べの寝付きはあまり良くないが,何とか寝付く。
朝の寝起きはまずまずだが,それほど悪くない。
日中は安定しており,仕事も順調だが,ケアレスミス連発している。
主任とは特に問題なく過ごす。
A:
三連休は寝込んでいたので,少し集中力不足か?
P:
休養のコントロールをしていく。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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