【PH在宅カルテ】 07/13(Tue)

S：
　昨日はまた雑務的な作業をしてしまって本来こなしておきたいコトは出来なかった。
　それでも仕事上の連絡事務(エコーサーバーの保守の件)がありそれは何とかこなしておく。こちらが急かしている態度なのに返事が遅いのも矛盾なので。一応は今回は無償となったが今後は保守契約の締結次第で，締結していなければ有償になると。この点は仕方ないと思われるが，今後の運用を考えるとユーザーサイドでの管理について考えなければいけないと思った。その点について非公式ながら触れておいた。
　その上，雑務に時間が掛かり床に就いたのは23時半。
　しかしなかなか寝付けず小腹も減る。夜食を買って食べて結局1時に再度床に就く。それからは何とかすんなり寝付けた。
　夜中に何度かかなり眠りの浅い状態を繰り返す，中途覚醒寸前の状態。
　朝はなかなか起きられない。普段から寝起きが悪い上に，寝付いたのが遅かったコト，浅い眠りを繰り返したために熟眠感がないコトが要因かと。
　かなりギリギリ近くまで布団から出られなかったが，慌てて支度をして，それでも瓶・缶・ペットボトルのゴミ出しをしつつ，出勤も割と早めに出来た。
　今日の朝からサインバルタ服用が始まった。どうなるか気になる。
　日中は安定，仕事も順調。今日から1週間ほど同僚君は休暇なので脳波漬け。これはこれで非常に楽だ，誰にも干渉されずにこもってられる。ただ添削がないまま公開になってしまうのが気になるが，今日はそれほど悩む症例はなかったので恐らくは大丈夫かと。
　本来ウチの割り当てだったエコーの検査があったが，飛び入りの脳波があったために主任が担当するコトに。しかしマニュアルを渡しててもとにも起きながら検査しているにも関わらずオチばかり。やる以上はきちんとマニュアル通りにやって欲しい。問題がないように，手順が楽になるように用意したマニュアルなのに。しかも手技もかなり未熟。
　先日の主任の同僚君に対する言葉を思い出した。「ホントに彼の検査は大丈夫か?」。今回の様子を見ると「ホントに今日の主任のあの検査は大丈夫なのか?」と言う疑念を抱く。もう少しきちんとマニュアルを読んだ上で，更に手技の練習もこなしておいて欲しい。
　エコーサーバーの保守の件の返答を主任に伝える。今後は保守契約の締結次第で有償となるコトも話し，それは理解したようだ。あとは「ユーザーサイドでの管理」について提言した。「とりあえず自分が主たる管理責任者となってマニュアルも用意してもらった上でベンダーから指導を受ける」と言うコトで落ち着いた。これであとは保守の日程を決めるだけとなった。まぁまた「管理責任者」と言う面倒な立ち位置を増やしてしまったが。
　諸々あって退勤は18時半近く。サインバルタの副作用の眠気が気になっていたが，普段の午後の眠気とあまり変わらなかった。まだ初期容量なのもあるかも知れないが。
　買い物をして帰宅。やはりお酒に手が伸びてしまう。しかも「少し作業したい」と言う気持ちから食事も簡単なものにしてしまう。
　プリンターのサポート連絡が来る予定だったが帰宅の方が遅くなったために既に着信して留守電に入っていたのでこちらから連絡。どう言うワケか一番の問題点は先日解決してしまった。あとは動作の微妙な違いなのだが，メーカーで検証しても「現状の動き」になるんだと。謎がありつつ手間は一つ掛かるが仕方ない。
　帰宅してから少し作業などに手を付けるが，あまり意欲の湧く感じではない。まぁ抗鬱剤は基本的に一定期間服用を続けて蓄積状態にならないと効果が出ないものなので仕方ない，初期容量でもあるし(もっともサインバルタは即効性はあるらしいが)。
　とりあえず初期容量での認容性はありそうな気がした。増量した場合に眠気がどの程度来るかは心配ではあるが。効果の面ではまだ実感はない。これも初期容量であり服薬1日目なので仕方ない。
　パキシルの離脱症状は感じていない。最低容量になったので発現はしにくくはなっているだろうが，記憶では2日目くらいから出てくる感じがしたので明日～明後日辺りの間で発現するかどうか。

・BPの変動
　朝は当然v/cの余裕なし。夕のBP 128/81とまずまず落ち着いている。さて今後どう変化していくのか。何とか経過をきちんと追いたいのだがなかなか追えていない。せめて夕のBPだけでも管理していきたいのだが。

【PH在宅カルテ】 07/12(Mon)

S：
　週末は寝込んでしまいほとんど何も出来ず。夕べも何も出来ないまま一日が終わった。
　とりあえず東芝のサポートは済ませたが(かなり丁寧なサポートには満足)。
　入眠剤を倍量服薬，ワイパックスを追加して床に就く。寝込んだ週末のわりに以外とすんなり寝付けた。
　朝はやはりなかなか起きられない。それでも何とか7時半過ぎに起床。しかしなかなか動けず。v/cもこなせず。しかし出勤は割と早め。
　日中は安定，仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。午後の半ばになってちょっと時間のかかる検査の依頼。しかし今日は通院日。しかも入浴のためしばらく降りれないと。仕方ないので明日に振り替えた。
　何とか定時で退勤して通院。

　心療内科通院。今日も珍しく雨に降られずに通院。
　「寝付きは落ち着いてきた」「ただし寝起きは悪い」「週末は寝込む」「不安症状や情緒不安定は落ち着いた」「抑うつ状態と言うほどの状態は脱してきているが意欲減退が著しい，家事も作業も手を付けられず，日常生活に若干の支障がある」
　以上を伝える。
　(詳細は外来カルテ参照)
　レメロンである程度は意欲を出せる方向なのだが，現状では効果が出てない状態なのだろうか，と。
　新薬のサインバルタの処方(初期容量20mg×1CP)。コレに伴いパキシルと置き換えになってパキシルは切られる。
　離脱症状が気になる。「現状は最低容量なのでそれほど症状は出来にくいのでは?」と。ただ時々怠薬が重なると離脱症状が出た経験をしている。そのために不安であることを強調。「問題があれば次回診察を待たずに来院して再検討」と言うことに。

【メモ】
　サインバルタは抗鬱剤として国内では鬱にのみ適応。ただ海外ではストレス性失禁や糖尿病性の神経因性疼痛も適応なんだと。また統合失調などにも使われるとか。
　かなり非定型的な効き方な気がするがSNRIなんだと。SNRIと言えばトレドミンなどが該当するが，種々構造は全く違うらしい。このために非定型的な効き方?
　しかし副作用に眠気があるらしい。意欲が出て明るくはなるらしいが，眠気で認容できないケースがあると。
　寝起きの悪い状態で，朝食後服用となると眠気の副作用は気になる。なぜ夜でないのか?(失禁も含めれても)
　ほとんどが肝で代謝され，糞便・尿に排泄されるので，大酒飲みには向かないとも。これが主治医も気にしていた点か? あっという間に代謝されて効かないか，肝機能障害か，酒の代謝に負けて効き過ぎる(副作用が出過ぎる)と言うことはないのだろうか。
　ただ，Lancet 2009では，抗鬱剤の効力としては抜粋すると，レメロン24.4，ジェイゾロフト20.3，トレドミン2.7，サインバルタ0.9。認容性としては抜粋すると，ジェイゾロフト21.3，トレドミン7.3，レメロン4.4，サインバルタ0.7だと。ただ海外のデータなので日本人ではどうかは分からないが。
　ただし，トレドミン同様の作用を示すも，トレドミンは増量で血圧上昇・頻脈などでドロップアウトがあるが(確かに自分も頻脈でドロップアウトした)，サインバルタにはそこまでの状態はないと。しかしサインバルタは最大容量60mgを越えた高容量での有意差はない(用量依存性はない)と。そして逆に認容性が下がると。また離脱症状もそれなりにあるらしい。
　非常に扱いが面倒そうで，効き方が非定型的で副作用の眠気もあり，離脱症状もあるとなると選択としてはどうなのだろうか。なぜトレドミンで様子を見る方向はなかったのだろうか。最近は脈も落ち着いているのだが。
　とりあえず2週間服用して，容量を漸増してどうなるか，だな。

【MC外来カルテ】 07/12(Mon)

S：
　寝付きはまずまず良くなってきました。セロクエル2T×2で少し落ち着いてきたんだと思います。まだワイパックスを追加して寝てますが。
　ただ寝起きはあまり良くないですね。何とか無難に出勤して勤務は出来ているので，良しとするしかないでしょうけど。
　週末は寝込んでしまってほとんど何も出来ません。
　しかし今一番困っているのは意欲減退の状態です。抑うつ感と言うほどの状態は少し脱しましたが，意欲が出ない，気力が湧かない，と言う状態で，やらなければいけないコト，やっておきたいコトなどに手を付けるコトが出来ません。
　家事も滞ってます。家事をする余裕がない，と言うか，そこまでの気力が湧かない，と言うか。
　食欲はあるのに食事も面倒で適当に済ませてしまうので金銭的に栄養面でも問題があると思います。
　また洗濯もできずに，便利な世の中であり外に出るのは通勤の往復20分程度なのを良いコトに，Tシャツ・靴下・下着も100円均一で購入してほとんど使い捨て状態です。
　お風呂も面倒で軽くシャワーを浴びるのが精一杯で，きちんとできるのは週に何回かです。
　お酒ですか? 止められていません。量は発泡酒350mLを1～2缶ですが連日です。量だけは増やさないように気を付けてますが止めることができません。薬との問題や血液データに問題があるコトも理解はしています。
　不安症状や情緒不安定は落ち着いています。寝付きのためにだいぶ鎮静系の処方があるためでしょうか。
O：
　睡眠はやや落ち着いてきている。割と寝付けるようにはなってきた様子。まだワイパックスを追加してはいるが。
　朝の寝起きはあまり良くない。しかし何とか出勤して仕事も無難にこなしてはいる。
　目下の問題として意欲減退を訴えている。ただ抑うつ状態と言うほどの状態は脱してきているようではある。
　しかし意欲が湧かない，気力が湧かないなどがあり，物事に手を付けられずにいる。家事も滞っており，食事に気を使えず，洗濯もままならず，入浴もままならず。
　飲酒はやめられていない。発泡酒350mL×1～2缶と量はセーブしているようだが連日飲んでいる。量は多くはないが。服薬下であるコト，血液データに問題がコトに影響が出ることは理解はしている。
　不安症状や情緒不安定は落ち着いてきている。
A：
　睡眠は頓服は必要ながら，入眠はどうにか落ち着いてきている。セロクエル増量が聞いている様子。これ以上も無理なので何とか落ち着いた点は良しとする。
　ただし寝起きは良くない。入眠を優先するために鎮静系の薬剤が多いためにどうしても寝起きには影響するだろう。それでも何とか出勤して仕事は無難にこなせているので，ここは大変だろうが入眠状態が安定するまでは仕方ない。入眠の状態を見ながら考えるしかないだろう。
　抑うつ状態と言うほどの状態は脱してきているようだが，意欲減退がある。意欲も気力も湧かず，週末は寝込み，家事も手を付けられず，こなしたいこと，やっておかなければならないことなども疎かになっている。
　抗鬱剤としてパキシル・レメロンの処方はしているが。特にレメロンは意欲を出す方向の薬剤ではあるが今は役不足か。更に意欲を出すためにサインバルタの処方を検討するか。まずは初期容量20mg×1CPで。パキシルと置き換えてみる。
　お酒はやめられていない。量は多くはないが，服薬下であり血液データにも問題がある。どうにかしたいところではある。しかしここはまだPt.自身の意志に委ねるか。抗酒剤も考慮には上がるが。
　不安症状や情緒不安定は落ち着いた様子。時期の問題と鎮静系の処方がだいぶあるためだろう。不安症状や情緒不安定はプロブレムからはずす。
P：
　睡眠・寝起きについてはバランスの問題で，入眠の状態を保つためには現行処方が精一杯であり，また逆に寝起きのために減薬も難しい。何とか出勤でき仕事も順調なので夕刻以降の鎮静系の薬剤・眠剤は現行処方do。
　意欲減退が著しく家事も疎か，その他Pt.自身が必要としている物事も疎か。レメロンだけでは今は効果がない。サインバルタをとりあえず初期容量として20mg×1CP追加。パキシルと置き換える。
　不安症状や情緒不安定は寛解。鎮静系の処方がだいぶあるためだろう。とりあえずはプロブレムからはずす。

S：
　パキシル，切ってしまうんですか?
　断薬時に金属的なような，耳鳴のような，そんな感覚が心配です。先生もこの手の離脱症状は多少は耳にしてますよね。大丈夫でしょうか。
O：
　サインバルタの処方に伴いパキシルと置き換えるためにパキシルは切ることにしたが，断薬症状を心配している。
A：
　パキシルの離脱症状が気になる様子。ただし現状10mg×1Tと最低容量になっているのでそれほど症状は出にくいのでは?
P：
　「現状は最低容量なのでそれほど症状は出にくいのでは」と説明するがやや不安気味。「必要に応じて処置はするので，問題があれば次回診察を待たずに来院して対応を検討するので」と言うことで納得してもらう。

【PH在宅カルテ】 07/11(Sun)

S：
　夕べも何も出来ないままムダに時間を過ごしてしまった。
　今日もなかなか起きられず。起きたのは16時。
　サポセンには間に合ったが，結局「コピー禁止タイトルになるコト」「等倍ダビングになるコト」なのだと言う。ただ「新しい方から古い方への場合はネットdeダビング」で「高速化」はできるらしいが。
　総合的に勘案して，古い方は容量も少ないコトから今までのデータを残しておいて地味にDVDに焼いていく，新しい方は容量も多くコピー管理状態でUSB HDDに待避できる，と言うコトから，新しい方をメインに使っていくコトにした。
　さてそれで解決はしたものの，いまいち気力が湧かずに出掛けられず。消化器内科に行くには間に合わなくなってしまった。仕方ないのでドラッグストアで市販のガスターを買って，通院できるまではそれでしのぐコトにした。
　それからまたちょっと作業をしているとどんどん時間が経ってしまい，今日もまた何も出来ないまま既に21時を過ぎてしまう。
　後はこれ以上の作業には無理があるので，もう何もせずに寝るしかない。
　寝込んだ週末，またなかなか寝付けないだろう。寝付けないと薬を追加するハメになるがそうすると寝起きが悪くなるだろう。悪循環だ。
　来週は主任が戻る。代わってに同僚君が不在になる。何だか面倒だ。

【PH在宅カルテ】 07/10(Sat)

S：
　夕べは行き付けの焼鳥屋に行きついつい遅くまで飲んでしまった。閉店時間も過ぎているというのに。しかもだいぶ飲んでしまって頭も痛くなってきて，これ以上何かが出来る状態でもない。
　とりあえずは古いレコーダーから新しいレコーダーに番組を移す実験だけはしてみた。i.Link RD間ダビングになるのだけど，内蔵HDD同士で移動ならコピー管理した状態で移せると思ったのにコピー禁止になった。しかも等倍での移動。コレは仕様なのか? とりあえず起きたらサポセンに電話するコトにして寝た。かなりお酒を飲んだので薬も飲まずに寝た。
　案の定なかなか起きられない。起きてちょっと出掛けたかったのだが(消化器内科通院と給油)，12時間寝てもまだ酒臭い。コレじゃぁ酒気帯びだ。しかも眠いしダルいし。
　なのでまた寝てしまう。そのまま寝続けて起床したのは18時。もうサポセンもしまっている。結局対応できず。
　それからちょっと作業をしているうちにどんどん時間が経ってしまう。
　あっという間に夜中になってしまった。ほとんど何も出来ないまま寝るコトにした。

【PH在宅カルテ】 07/09(Fri)

S：
　昨日はプリンターのセットアップでつまずいてサポートに頼りつつ，届いたレコーダーの設定をしていてそれだけで時間が経ってしまう。
　23時に就寝，ワイパックス追加ですんなり寝付けた。久しぶりに中途覚醒をした。割と目が冴えてしまっていたが何とか再入眠。
　朝は珍しく早く起きることが出来た。7時過ぎに目を覚まし起床。ちょっとレコーダーの設定の続きをする。そうこうしているうちにどんどん時間が経ってしまい出勤の時刻。早起きしたのにv/cするヒマがなかった。
　日中は安定，仕事も順調。検査数が少なかったのもあるが，やはり主任がいないとスムーズにはかどるような気がする。
　検討に付き合ってそこそこの時刻に退勤。レコーダーを買い増し(買い換え?)したので接続ケーブルを購入。HDMI端子は余裕はあるがシアターシステムの光デジタル端子が足りない。何かを犠牲にしないと新しいレコーダーを光接続できない。音質の犠牲? 接続デバイスの犠牲? どれも選択しがたい。LAN接続は職場から持ち帰ったハブで対応(元々は自費で購入したし)。最初はウマくいかなかったが入替をしたらウマくいった。同じメーカーなのでリモコンの設定も必要。とりあえず初期設定だけはこなした。
　ボーナス空けに行くことが出来ずにいて，給料日明けの金曜なので行き付けの焼鳥屋に行く。少し遅めの20時半来店。ちょっとほかのお客さんとも話し込んだりして，閉店時間を過ぎてしまった。先月に入れたボトルも飲みきってしまった。先月にだいぶ飲んだのもあるが今日もだいぶ飲んだ。

【PH在宅カルテ】 07/08(Thu)

S：
　昨日は買い換えたプリンターが届いた。とりあえずのセットアップはしたがまだ印刷していない。本体は一回り大きいだけなのに箱はとてつもなくデカい。とても玄関から箱のまま入れられない。通路で開梱してた区内に搬入した。一回りデカいだけだが少し余裕を持って設置しなければならないので，まだ手を付けてないMacを開梱して箱はどける。
　プリンターの箱とMacの箱が居間にムダに積み重なってしまう。
　あれこれやっているうちにどんどん時間が経ってしまい，0時頃に就寝。ワイパックス追加だけで割とすんなり寝付けた。
　朝はやはりなかなか起きられない。今日もかなりギリギリの時刻に要約起床して慌てて出掛ける。当然v/cもこなせず。
　日中は安定，仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。主任がいないと何となく和やかな検査室。やはりかなりかき乱しているコトが分かる。
　残り番の手配もしないまま学会のために欠勤の主任。他人のスケジュールにはうるさい割に自分のスケジュールは放置。ほかにも心電図カードの不備が見つかって指摘すると「私はちゃんとやった」と言い張る。じゃぁ誰かが嫌がらせで不備を引き起こしたとでも言うのか? ちゃんと出来てないから不備になるんじゃないのか? 更にエコー機のレコーダーが不調で代替品に交換になったのだが，作業立ち合いは主任。でも誰にも交換作業が完了したコトは伝えていない。同僚君が「もう代替品なんですよね?」と確認すると「はぁ? 当たり前じゃない」と。
　どうも「自分が知らなくて他の人が知っているのは気に入らない」「自分が知っていれば他人はどうでも良い」と言う感性なのか?
　今日はそこそこの時刻に帰宅。プリンターの本格的なセットアップをする。分からない点があったので昨日の時点ではセットアップしきれなかったのだ。サポートに電話してやりとりをしてセットアップ。一部謎の不完全な部分がある。メーカー担当者も図りかねると。
　そうしているうちに衝動買いしたレコーダーも届いた。このセットアップは週末にしよう。録画データの移行のことも考えなければならない。
　そうこうしているうちにもう21時半前。あっという間に時間が経ってしまう。
　何とか寝付きは落ち着いてきているようだが，寝起きの悪さはどうにもならない。少し寝付きが落ち着いてきてるし明日は週末なのでベタナミンを試してみようか。

・BPの変動
　朝はv/cこなせず。夕のBP 130/73とちょっと高め。