【YH入院カルテ】 02/01(Fri)：入院4日目

 

 

 

 

 

v/c：
　BP 124/85，bT 36.5，P 96，kot 4

　入院後，最初の診察日。
S：
　今は落ち着いてます。今までの症状がウソみたいなくらいです。でも元の生活に戻った時が不安です。
O：
　寝付きの悪さ以外の症状は出ておらず，食事も全量摂取できている。特段の症状，抑うつ状態・不安状態・不穏状態見られず，吐き気･嘔吐なし。寝付きは悪いもののすっきり目覚め，熟眠感も得られている。
A：
　「仕事」を意識しない環境の効果か? まだ焦る時期ではないと思うので引き続き休養に努めるよう図る。
P：
　まだ休養時期であり，復帰後を考えるのは早いので，休養に専念してもらう。
　復帰後についても，Dr.より指示･助言もあり，いきなりの「全開」は無理があるので退院後は迷惑をかけることになろうとも，仕事が続けられるように休みを取りながらいくよう心掛ける。

　入院後はkot出ておらず，本日，入院後初のkot。
S：
　毎日きちんと出ていたはずなのにまだ出てなくて…。それでも軟便が多かったですが…。腹満感はありません。
O：
　入院初日の朝に軟便が出たきりで，4日目まで経過している。
A：
　腹満感なく，便秘という感じでも無さそう。
　軟便は過量飲酒に伴うものと考えられ，飲酒習慣のない状態になったためにkot滞ったのか? あまりでないようであれば下剤を考えてみる。
P：
　本日いっぱいくらいまでは様子を見る。
　1wも出ないようであったり，腹満あるようであれば下剤考慮。

S：
　やっと出ました。軟便でも硬便でもないです。
O：
　本日与薬のタイミングでkotが4回。
　軟便でもなく硬便でもないので特に対応は不要かと思われる。
　食事のバランスが摂れてきて，またガスモチンの効果が出て来たと考えられる。
P：
　食事バランスの問題かと。
　引き続き経過観察を行い，必要に応じて臨時処方考える。


　入院2日目の採血検査の結果が出る。診察時にDr.より結果説明なく，結果を本人に渡す。検査技師のため説明不要。
O：
　TG 215(H)，T-Cho 155，GOT 16，GPT 16，γGTP 71，FBS 95。
　TG高いが，予想よりは低く「やや高値」と言う所。他所見なし。
A：
　飲酒習慣があった割にはTGの上昇は大きくなく，肝機能も問題なし。
　食事が摂れていないことでTGの上昇幅が小さかったと思われる。高値となっているTGは食事療法でコントロールできる範囲であり，内服継続も会わせれば正常範囲内に戻せるかと。
P：
　TGは食事療法で十分コントロールできる範囲であり，食事療法と投薬でコントロールしていく。