【YH外来カルテ】 01/29(Tue)：入院初日

 
CC：
　2007年秋頃より，抑うつ症状・不安症状・不眠悪化。併発して吐き気･嘔吐，食欲減退，不隠，過量飲酒，自傷行為。
　10:00，単独独歩にて来院。
　1/13(Wed)に，横浜市内Kクリニックより，休養・薬物治療目的の入院治療のため紹介される。
　Kクリニックでは，抑うつ神経症・不安障害にて2000年12月より外来通院加療中。 
職業：
　専門病院臨床検査技師(生理検査室勤務)
社会活動：
　超音波検査実技講師，震災後検診ボランティア
宗教・信教：
　なし

 

S：
　昨年秋頃より多忙であり，職場同僚との関係悪化により，吐き気・嘔吐あり，食欲減退あり，まともに食事が摂れていません。日中も不穏状態あります。眠前に不隠強くなり，過量飲酒や自傷行為(リストカット)があり，寝つけず，寝ついても2～3時間で覚醒し，その後眠れません。もうずっと続いており，体力的にも精神的にも限界状態です。
　2～3週ほどの入院で休養をとりつつ症状改善させ，職場復帰を果たすと共に，今後の安定化を図りたいです。
O：
　上記Sの通り，抑うつ感・不安感・不隠見られ，左手首に自傷による切創あり。
　BP 136/86，P 84，BT 36.5，呼吸 整，肺雑音･心雑音 なし。
A：
　症状改善のためには，「職場を離れての十分な休養」が必要と考えられ，また自傷・過量飲酒に至らない環境が必要と思われる。症状の悪化により処方薬増加しており，症状改善と共に減薬を図ることも必要。
P：
　病棟入院にて十分な休養を図る。また，入院環境下に置くことで自傷･過量飲酒を断たせる。
　雑多に増えたベンゾジアゼピン系薬物についてはメジャートランキライザー併用し，処方薬の整理を行う。

Dx：
　抑うつ神経症，不安障害，睡眠障害
PHx：
　慢性胃炎，逆流性食道炎，高中性脂肪血症
FH：
　父方祖父 脳梗塞，母方祖父 前立腺癌
OP歴：
　急性虫垂炎(1998年10月)
嗜好品：
　たばこ；15本×13年，飲酒；缶酎ハイ350mL×3(休日前。ここ半年は毎日)
家族構成：
　単身独居(父57歳・母55歳・弟27歳 健在)

medication：
　タケプロン錠，ガスモチン錠，アルサルミン散，リピディルカプセル
　ブスコパン錠・ナウゼリン錠頓用
　トリプタノール錠，ソラナックス錠，デパス錠，パキシル錠，レスタス錠，レスリン錠，ハルシオン錠，アモバン錠，エバミール錠，デパス散，ロヒプノール錠，ベンザリン錠，リスパダール液
　グッドミン錠・マイスリー錠・リスミー錠頓用