ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ PH在宅カルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べも寝付きは悪かった。
 朝はそれなりに起きて出勤。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は居残り仕事。あともう一歩の感覚。少し疲れた。
 明日はフットサルがある。たまには体を動かしてみよう。少しは寝付きやすくなるかも知れない。
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・心療内科受診
S:
 この3週は昼間は順調です。安定しているし,仕事に熱中できています。ストレスもあまり感じていません。
 ただ,この2週間ほど寝付けない状態が続いています。起きるのが遅くて良いので,睡眠時間は保ててはいますが…。
 処方はもういじりようがないのは分かっているので,眠れる日が来るのを待つしかないですよね。
O:
 日中の安定状態維持,仕事も順調で,ストレスもあまり感じてない。
 この2週間,入眠困難が持続している。睡眠時間数は保てている。
 処方に手を入れることができない状態であることは理解している。
A:
 日中の状態は良い。
 入眠困難が続いている。入眠困難あるも睡眠時間数は保てており,日中に影響は出ていないし,処方に手は入れられないので,現状で耐えるしかない。
P:
 現行処方do。
 入眠困難以外は安定しているので,3週後にf/u。

S:
 夕べも寝付けなかった。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。
S:
 この3週は昼間は順調です。安定しているし,仕事に熱中できています。ストレスもあまり感じていません。
 ただ,この2週間ほど寝付けない状態が続いています。起きるのが遅くて良いので,睡眠時間は保ててはいますが…。
 処方はもういじりようがないのは分かっているので,眠れる日が来るのを待つしかないですよね。
O:
 日中の安定状態維持,仕事も順調で,ストレスもあまり感じてない。
 この2週間,入眠困難が持続している。睡眠時間数は保てている。
 処方に手を入れることができない状態であることは理解している。
A:
 日中の状態は良い。
 入眠困難が続いている。入眠困難あるも睡眠時間数は保てており,日中に影響は出ていないし,処方に手は入れられないので,現状で耐えるしかない。
P:
 現行処方do。
 入眠困難以外は安定しているので,3週後にf/u。


S:
 夕べもなかなか寝付けなかった。
 朝はなんとか起きる。寝起きに吐き気がしてツラかった。出勤意欲が低下していた。
 それでもなんとか出勤する。
 日中は安定,仕事も順調。
 今日は業者の作業の立合いで居残りになった。遅くなったので疲れた。
 食事の用意をするのが億劫で,夕飯は吉野家で済ませた。缶ビールを買ってしまった。


S:
 夕べはなかなか寝付けなかった。寝込んだせいだろうか。
 寝付けなかったので朝は起きれなかった。今日は都内で勉強会があったのに起きれず,気分もすっきりしなかったので,参加を取りやめた。
 夕方前に起床。慌てて消化器内科に行く。
 肝機能は改善,中性脂肪は増加。
 年末のお酒を飲む機会のある時期であり,酒浸りの時期であり,食後5時間程度なので「参考値」とのことだが,それでも高い。


S:
 夕べは作業をしていて遅く寝た。さすがに遅く寝たので良く寝付けた。お酒を少し飲んだ。
 今日は寝込んでいた。夕方前に起床。それから作業の続きをしたり,録画したドラマを観たりした。


S:
 夕べはこの所の中では寝付けた方だった。それでも良いとは言えない。
 朝は寝起きはあまり良くなかった。
 日中は安定,仕事も順調。
 夜には学会のホームページ作成の作業をして夜更かしする。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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