ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/13(Sun) 忍者ブログ
 
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・ダラダラ過ごした:
S:
 今日は早起きしたけどダラダラ過ごしてしまった,うたた寝とかもしてしまった。
O:
 10時頃に起床するが,その後2度ほどうたた寝。外出も夕方に買い物に出た程度で,ほとんどを家で過ごす。
A:
 起床時刻は問題ないが,あまり活動的でない生活で,うたた寝もあり,睡眠への影響が気になる。
P:
 休日の生活リズム改善が必要。

・V/C(PM):
 133/72,120,36.5,3。
 BP落ち着いている。tachycardia(+),palpitation(+)。kot軟便。

・抑うつ感:
S:
 夜になってから抑うつ感が出て来てます。不穏状態もあります。衝動に走りそう。でも傷跡がかなりキレイになってきてるのでやめたい。
O:
 夕方より抑うつ感・不隠出現。衝動が沸くものの抑えようとしている。
A:
 あまり活動的でなかった一日,月曜を控えている,と言う条件からか。自身による衝動の抑制はしっかり働かせたい。場合によってはこのまま入眠してしまうか?
P:
 抑うつ感・不隠・衝動など抑えるには,いわゆる「寝逃げ」で良いと思われる。早めの投薬・就寝とする。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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