×
[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。
・V/C(AM):
BP 134/94,P 92,BT 35.5,kot 4。
kot軟便。
・早起き,外出:
S:
休日ですが早起きできました。9時には起きました。それから昼過ぎからドライブに出掛けました。
O:
休日ながら早起きして,午後からは外出している。
A:
休日でもある程度規則正しい生活が送れている。また,日中に活動するようにできており,良好な生活と言える。
P:
休日も昼前には起床する様にし,出掛けるなど活動的な過ごし方をしていく。
・V/C(PM):
BP 145/90,P 102,BT 36.4,kot 4。
tachycardia(+),palpitation(+)。kot軟便。
パキ切れ症状あり。
・パキ切れ:
S:
夕方から全身がビリビリする,パキ切れの時の症状。
頭もボーっとしてきて,不安感あり,精神的にも不安定で低調な感じ。
O:
パキ切れ時の「ピリピリ感」を感じている様子。精神的にも不安定で不安感・抑うつ感の訴え。
A:
入院後からパキシル減薬しており,パキ切れ症状は出やすくなっているが,発症はいつもより早め。
P:
パキ補充と,メジャー及びマイナーp/o。眠剤も早めに入れて早めの就寝とする。
PR
カレンダー
10 | 2024/11 | 12 |
S | M | T | W | T | F | S |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | |||||
3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
最新コメント
最新記事
(08/15)
(08/14)
(08/13)
(08/12)
(08/11)
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
ブログ内検索
アーカイブ
最古記事
(02/15)
(02/15)
(02/15)
(02/15)
(02/16)