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・V/C(AM):
BP 133/101,P81,BT 35.4,kot 3。
DBPかなりの高値。
・それなりに過ごす:
S:
それなりに過ごしました。特に気になることなどはなかったです。
O:
日中,安定して過ごす。
A:
睡眠もとれているようで,安定している日々。仕事が適度に忙しいのも効いていると思われる。
P:
休暇のめども立っており,安定状態維持したい。
・通院し損ねる:
S:
天気のことばかり気にしていたら通院し損ねた。眠れるか心配。
O:
天気のことが気になり,通院日であったことを忘れてしまった模様。
薬がなくなるため,睡眠への不安を抱いている。
A:
睡眠障害が心配な所。
P:
「最近,安定して眠れている」という気持ちでいること,持ち合わせている薬の限りでなんとか寝付けるようにしたい。
・ペットの死:
S:
帰ってきたら,まだ飼いたてのハムスターが亡くなっていた。今さら飼育法を間違えることなど考えられず,あまりにも酷。とてもツラい。
O:
帰宅後に飼育1週間ほどのハムスターが亡くなっていることに気付く。そのことに対して非常にショックを受けている様子。
A:
通院し損ねたことと相乗して不安定になる可能性あり。
P:
受け入れがたいことだが受け入れるしかない。休暇の日に見送りをするようにする。
手持ちの安定剤p/oで落ち着かせる。
・V/C(PM):
BP 141/87,P 95,BT 35.8,kot 1。
DBPやや落ち着く。
・眠れない:
S:
眠れない。21時に寝て0時頃に目が覚めた。それから眠れない。寝たいけど眠気が来ない。
あまりに眠れないのでイライラする。
明日,きちんと仕事できるか不安。
O:
3時間ほどで覚醒。その後眠気なく眠れず。
眠れないことへの苛立ちと,それによる就労状況の不安感を覚える。
苛立ちのあまりに衝動に走る。
A:
通院し損ねたため,薬がまともに飲めていない。
P:
在庫で確保できたニューレプチル5mg錠×1T・ロヒプノール1mg錠×3T・リスパダール液0.5mL液×1pc p/oで寝付くが3時間で目覚める。
その後,ロヒプノール1mg錠×4T・ベンザリン10mg錠×2T p/o。
明日(4/10)に通院することにしようと思う。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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