ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/06(Sun) 忍者ブログ
 
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・講習会の講師:
S:
 講習会の講師の仕事で出掛けました。いつもより指導が雑な気がしています。
O:
 講習会講師の仕事に出掛ける。自覚としていつもより指導が雑だと感じだとのこと。
A:
 同じテーマで何度もやっていればありえること。本来はあってはならないが…。
 それでも,それを意識した上でどうにかしようとしたことは評価できる。
P:
 過度にならないように,自分の振る舞いについて振り返りながら行動していくこと。

・V/C(PM):
 BP 139/91,P 108,BT 36.2,kot 1。
 tachycardia(+),palpitation(-)。

・同僚君の発言にちょっとムッとする:
S:
 結婚関連の話を聞く中でお金の話になる。貯金していないこと,すぐに買い物してしまうことなどを責められ,ムッとするが我慢する。
 帰宅してから,あまりの腹立たしさに思わず衝動が沸く。
O;
 同僚君から金銭関連の説教を受け,気分を害し,衝動に走る。
A:
 確かに貯金はできておらず,衝動買いも見られ,金銭管理には改善の余地はある。
 しかし,感情として,「オレだって買い物はしてるよ」とは言っても,実家暮らしで,金銭管理を親がしている状態の人間の話。「結婚したら嫁さんに金銭管理は任せる,そうしないと破綻する」と言っていたこともあり,単に環境の違いで金銭が管理できていたか違っているだけ。
 金銭管理の改善は必要だが,説教を受けたことによる感情については別問題で,「立場が違うから言えること」と処理すべき。
P:
 必要な助言や叱責はあるが,常に自己と他者の立場の違いを考えながら,受け入れるべき所だけ受け入れていく。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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