ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 04/07(Mon) 忍者ブログ
 
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・V/C(AM):
 BP 141/98,P 98,BT 35.9,kot 1。
 tacycardia(+),palpitation(-)。

・それなりに…:
S:
 それなりに何事もなく仕事をこなしました。少し忙しかった。木曜に休暇を取ることにした。
O:
 睡眠状態・就労状態は良好の模様。
A:
 睡眠とれており,適度な疲労感から安定した状態を維持できている。
 過度な疲労にならぬように,休暇を取るのは好ましい。
P:
 このまま良い就労状態を続けることで,良い睡眠状態を維持したい。
 過度な疲労にならぬよう,木曜の休暇はしっかり休みつつ,日中にも活動するようにする。

・V/C:
 ・BP 143/82,P 96,BT 34.9,kot 1。

・衝動について:
S:
 何がツラいのか,何に憤りを感じてるのか分からないけどツラい。つらさのあまりに衝動に走る。お酒もやめられない。
O:
 帰宅後に虚無感・疎外感及び不安・焦燥・不隠の感覚を抱き,衝動に至る。飲酒習慣も続いている。
A:
 このところの,自己の劣等感などが起因していると思われる。
 全てが自己管理課で自活している状態であれば,それほど劣等感を感じなくても良いのでは?
P:
 自己の受容・評価の欠落が起因かと思われる。
 正しい自己評価の必要性。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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