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S:
夕べはあまり寝付きが良くなかった。
朝はまずまずの寝起きだが,午前中の眠気なく,仕事に集中できている。
午後以降も安定。
・外来診察
外来カルテ参照
S:
日中は安定している。
朝の寝起きはまぁまぁと言ったところ。午前中の眠気なく,仕事に集中できている。
寝付きは未だ良いとは言えないが,以前よりは早く眠れている気がする。
O:
日中は安定状態。
朝の寝起きはまぁまぁ。午前中の眠気なく仕事に集中できている様子。
寝付きは未だ良いとは言えないが,以前よりは早く眠れている様子。
A:
朝しっかり起きて日中の覚醒度を上げることで生活のリズムが整っていくんじゃないかと思われる。それに伴って睡眠障害も改善していくのではないか?
P:
前回処方d/o。
診察は2週後。
主治医が9/20で退任することになった。
まだはっきりしたことは決まっていないが,そう遠くないところでまたやるので診れるだろうとのこと。9月になったらはっきりするとのこと。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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