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S:
週末をダラダラ過ごしたので,寝付きはまずまずだが,朝の寝起きはあまり良くない。
それでも普通に出勤。
今日から3日間,同僚君は学会出張。人手が減るので忙しくなりそうだが,「忙しければ仕事に集中できるので良いや」と思った。
今日の割り振りはちょっとムリが出そうな割り振りのような気がした。案の定,ちょっとムリが出て,エキストラ分の割り振りに苦戦してると「元の割り振りにこだわらないで」と主任から言われる。
またもシステム絡みで「私は何も聞いてないから勝手にやって」と放言。
一日,あまり機嫌が良くない様子だった。
明日の割り振りに悩んでいると「私は○○はイヤ,××の方が良い」とか言い出す。
今日も主任に振り回された。
あまりに気分が悪いので,ついつい発泡酒購入。飲酒習慣が付き始めてる。
O:
週末をダラダラ過ごしたので,寝付きはまずまずなものの,寝起きはあまり良くない。
それでも出勤する。今日から同僚君は3日間学会出張。
主任に振り回されて気分を悪くする。
発泡酒購入。
A:
再び主任絡みで精神状態が不安定になりつつあるのか,飲酒習慣が付き始めてる。飲酒習慣についてはなんとか機会飲酒でとどめておきたい所だが…。
「どこに埋まってるか分からない地雷」のように逆鱗に触れることがあるので,気も休まらないし,回避法が浮かばない。
P:
「どこに埋まってるか分からない地雷のように逆鱗に触れることがある」とのことだが,回避法が浮かばない。「何も分からない,周りを見れないかわいそうな人」と自己暗示をかけるしかないか?
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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