×
[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。
S:
昨日は寝込んだ割には,入眠剤倍量服薬で寝付きはまずまず。
朝はそれなりに起きる。残眠感もそれほどない。
日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。
・心療内科通院
S:
この所だいぶ眠れるようになりました。ただ,週末は寝込んでしまいますね。
平日によく眠れているので日中は安定しており,仕事も順調です。
いずれは減薬したいので,休みの日に減薬を試みてますが,やっぱりまだ減薬するには難しい感じです。
O:
入眠状況改善傾向。ただし週末は寝込んでしまう。
平日によく眠れているので,日中の安定状態維持,仕事も順調の様子。
減薬を目指して,休日に入眠剤の減薬を試みているようだが,まだ難しい様子。
A:
現行処方で入眠状態は改善しており,そのためか平日の日中の安定状態が維持できており,仕事も順調と見られる。ただし週末は寝込んでしまっているようだが,仕方がないだろう。
減薬を目指して休日に減薬を試みているようだが,まだ難しい段階とのこと。もう少し現行処方で経過観察していく必要がある。
P:
現行処方do。状態は良さそうなので経過観察継続。減薬への試みは引き続き行ってみる。
年末年始の休みがあるので3週処方。3週後にf/u。
PR
カレンダー
10 | 2024/11 | 12 |
S | M | T | W | T | F | S |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | |||||
3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
最新コメント
最新記事
(08/15)
(08/14)
(08/13)
(08/12)
(08/11)
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
ブログ内検索
アーカイブ
最古記事
(02/15)
(02/15)
(02/15)
(02/15)
(02/16)