【KC外来カルテ】 04/01(Tue)

・睡眠について：
S：
　「やっと眠れた」と言う感じです。ようやくちゃんと眠れるようになりました。21時過ぎに床に就いてそのまま寝付いて，1時頃に目が覚めるけどすぐに眠れます。朝もすっきり目が覚めます。
O：
　入眠良好で，中途覚醒あるものの再度の寝付きはよい様子。寝起きも良好の模様。
A：
　夕食後のセロクエルの効果が出ている様子。
P：
　現在の処方，調子が良さそうなので現行処方doで。

・不安感，不隠，衝動について：
S：
　眠れるようにはなりましたが，相変わらずリスカを繰り返しています。不安定なのか習慣化してしまったのか…。
O：
　メジャー投入するも不安・不隠・衝動治まらず，リスカ繰り返している。
A：
　自身が異動できず，上司が替わり，環境が変化している。この状態では不安定状態は否定できず習慣化も否定できず。
P：
　不安定要素の可能性は否定できないので，経過観察とし，通院間隔も1週間とする。

【KC外来カルテ】 03/25(Tue)

・眠れない：
S：
　初めのうちは，また寝付けるようになったのですが，また2日ほどで寝付けなくなりました。寝付くのは3時くらい。「このまま起きていようか，寝ようか」と悩むくらいです。
　21～22時に床に就いています。これなら寝付けなくても「まだ0～1だし…」と思えるし，寝付けたら早起きできるので。でもそれが今は3時頃まで寝付けません。やっと寝付けたとしても3時間ほどで目が覚めて，それから眠れません。
O：
　入眠困難再発。
　先週(3/18)の診察で入眠困難にてニューレプチルを5mgから10mgに増量，グッドミン0.25mg錠・プロチアデン25mg錠・デパス1%散追加。
　2日ほどは寝付けたようだが，それからまた入眠困難に。中途覚醒の頻度も多く，再度寝付けない様子。
A：
　眠前の不安定状態・緊張状態のせいか? これ以上の入眠剤の処方は耐性を生むだけで難しい。眠前の不安定状態への対処も必要。
P：
　眠前の不安状態を緩和し，催眠効果図るため，夕食後にセロクエル5mg錠×2Tを追加。

【KC外来カルテ】 03/18(Tue)

・睡眠障害について：
S：
　眠れません，もう疲れました。寝付けないし，寝付いてもすぐに目が覚めるし…。睡眠不足で不安定になってしまってるのか，鬱症状も出たり，リスカも再開しています。
　環境が整ったのと食事が摂れるようになったのを除けば，入院前と同じような状態です。
　とにかく何とか寝たいんです。
O：
　連日の睡眠障害(入眠困難・中途覚醒)と，睡眠不足から来る抑うつ感と，不穏状態から来る苛立ち，リスカの再開の訴え。
A：
　前回(3/4)受診時に入眠剤を追加するが効果出てない様子。
　薬は増えてしまうが，眠剤追加・増量してみるか?
P：
　前回受診時の処方のうち，朝食後・毎食後・夕食後についてはdoで。眠前薬は，ベンザリン10mg錠×2T・テトラミド錠30mg×1T・ハルシオン0.25mg錠×1T・エバミール1mg錠×2T・アモバン10mg錠×1T・ロヒプノール2mg錠×1Tはdoで，ニューレプチル錠を5mgから10mgに増量，グッドミン0.25mg錠×1T・プロチアデン25mg錠×1T・デパス1%散を追加。
　これによって，抑うつ状態・不穏状態・不眠の改善を図る。
　不安定状態のため，2週ではなく1週処方として経過観察。

【KC外来カルテ】 03/04(Tue)

　睡眠障害について。
S：
　全然眠れないんです。特に寝付きが悪くて，22時とかに床に就いても2～3時まで眠れず，やむなく今までの在庫の薬でやっと寝付いていると言うか…。早く寝付けた日でも3時間ほどで目が覚めてしまいます。
　そのほかの症状はほとんど落ち着いてるのですが，睡眠だけがネックです。
O：
　連日寝付けない日々が続いており，寝不足のために日中に睡魔に襲われている。また疲れが十分にとれていない。
　その他の症状は安定している。
A：
　眠剤の調整を図る必要がある。睡眠が十分でないと他の精神症状を来しかねない。
P：
　入眠剤としては，エバミール錠を1Tから2Tに増量，アモバン10mg錠，ロヒプノール2mg錠を追加。
　中途覚醒防止のためにベンザリンを10mg錠を1Tから2Tに増量。
　眠剤としては，ハルシオン0.25mg錠×1T，エバミール錠×2T，アモバン10mg錠×1T，ロヒプノール2mg錠×1T，ベンザリン10mg錠×2T，ニューレプチル5mg錠×1Tとする。

【KC外来カルテ】 02/22(Fri)

　退院後，初の外来診察。
S：
　入院のお陰で吐き気もなくご飯も食べれるようになり，寝付きは悪いものの熟眠できるようになりました。体も楽になりました。
O：
　退院後は食事摂取良好，一時を除き，睡眠もとれている。仕事も順調にこなしている。
A：
　入院によって心身状態の改善が図れたと思われる。
　また，長期不在によって職場内での「職務分散化」が進み，就業環境も改善され，良好な就業環境になったと思われる。
P：
　適宜休暇を取ることと，職務負担への配慮を心掛ける。

　処方薬の変更。
S：
　入院して薬の整理をしましたが，寝付きだけはあまり良くないです。
　個人的には，エバミールとハルシオンが相性が良い印象です。グッドミンをはずして，入眠剤はエバミールとハルシオンで。ベンザリンは10mgで平気だと思います，あまり多いと残眠感につながるので。
O：
　入眠はグッドミンとハルラック(ハルシオン)だったが，あまり寝つけない様子。エバミールがよく眠れている印象がある訴えあり，変更の申し出。
A：
　これまでの経験則からもエバミールとの併用が入眠良好な様子。薬が増えることはあまり良くないので，基本的には「追加」より「変更」が望ましい。
　また，残眠感に繋がらないよう，中時間以上の薬はあまり多めにはしない。
P：
　グッドミンからエバミールに変更。入眠剤としてはエバミールとハルシオンとする。
　中時間以上は，ベンザリンは20mgから10mgに減量。
　入院時の状態と同様にメジャーと併用していくことで耐性予防を図る。