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昨日は帰りが遅く,22時と床に就く時間が遅くなってしまった。
寝付きはまずまず。4時半と6時に中途覚醒・早朝覚醒をするが,すぐに寝直せた。
朝はやや残眠感はあるものの,熟眠感はあり,それなりの時刻に起床。
日中は安定,仕事も順調。今日はとても忙しかった。加えること,PSG検査があったので20時過ぎ退勤,20時半帰宅と遅くなってしまった。今日はとても疲れた。
夕食はPSG検査の前に軽く済ませたが,帰りにおにぎりを買う。なんかモヤモヤした気分で,平日ながら発泡酒(350mL)を1本購入してしまう。
今日も床に就く時刻が遅くなる。
明日は残り番なので場合によってはまた帰りが遅くなるかも知れない。連日の遅帰りに疲労を感じ始める。
忙しい日はどうしても同僚君の態度や仕事に対する姿勢が気になる。午後半ばくらいまで,特に午前中を中心に,その時間帯は追い立てるように検査をし,周りに対しても煽り立てる。一転して午後の半ばを過ぎると手を引いて早く帰りたそうにする。遅くなりそうな仕事はしたがらない。
主任ももう一人の技師も共通の認識。「どうにかならないのか?」と言う状態。
・BPの変動
朝のBP 113/78と落ち着いている。この所は朝のBPは落ち着いているようだ。夕のBP 129/87と一転して今日は少し落ち着いている。このまま夕のBPは落ち着いた状態で経過するのか,今日だけの一過性のものなのか。
引き続き経過を追う。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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