ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ PH在宅カルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。1時と3時半に中途覚醒するが,すぐに寝直せた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。今日は脳波に生われる一日だった。電極装着に手間取る患者や,判読に悩む症例が多かった。
 19時から横浜で,主に開業医向けの勉強会があり,参加する。
 「私も特に役割がないから,兼職も出してない」と主任から言われてたにも関わらず,会場に着いたらハンズオン用のエコー機が4台もある。そしてさらりと同僚君と自分までも実技講師として指名されてしまう。
 その後は懇親会があり,飲んで食べた。美味しかった。
 帰りが22時半と遅くなってしまった。
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S:
 夕べはあまり寝付きが良くなかった。デパス散を追加して寝付く。1時半と4時に中途覚醒するが,すぐに寝直せた。
 今朝はあまり熟眠感を感じなくて眠気が強かったが,それなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日はそこそこ忙しかった。
 夕方から「医療安全とコミュニケーション」と言う題目の院内研修会があったが,同時に横浜で平衡機能の勉強会があるので,20分だけ出席して抜け出て勉強会に出掛ける。なかなか面白い勉強会だった。
 夕飯を食べずに出掛けたので,帰りに行きつけのラーメン屋の1件に寄ろうと思ったが,今日は休みだったので,不本意ながらも隣のラーメン屋で我慢する。


S:
 入眠剤を倍量服薬するが,夕べはなかなか寝付けず,追加頓服して寝付く。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は休み明けなので忙しかった。


S:
 今日は一日寝込んでしまった。
 16時頃に起きて,しばらくボーっとする。
 それから夕食の買い出し。
 あとはシャワーを浴びて,ダラダラ過ごす。


S:
 昨日は寝込んでしまったために,夕べはあまり寝付きが良くなかった。
 今日は13時半に起きる。そして昼食を摂る。
 それからはダラダラと過ごす。特に何かしたわけでもなく。


S:
 夕べは酒を飲んで寝付く。
 今日は一日寝込んでしまった。
 19時に起きて食事を摂る。


S:
 夕べは割とすんなり寝付けた。このところ入眠状態良好。
 1時と3時半に中途覚醒するが,すぐに寝直せた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日も割と落ち着いた一日だった。
 金曜の夜は「車を動かす機会」と位置づけて,今日は相模原までドライブしてみた。久々のロングドライブ(中距離)は気持ちいい。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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