ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは早寝だったがぐっすり眠った。それでも朝の寝起きは悪い。
 出勤しても眠気が覚めず,ミーティングの最中にウトウトしてしまった。
 仕事が始まってからは保てたし,ベタナミンを1T追加p/oしてしのいだ。
 主任がまた戯言を言っていた。もう「何も分からない,自覚のない哀れな人」と割り切れるようになった気がする。
 概ね安定した一日だったが,疲労感は強い。
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S:
 今日は神田で講習会の講師の仕事。正直あまり気の進まない仕事だが,良い収入にはなるので我慢するしかない。
 昨日,寝込みができなかったので,朝の寝起きはヒドかった。電車の中で座れなくて,「電車の中で寝ておく」と言うことができなかった。
 講義の最中も眠気に支配されて,ウトウトしていた。
 講習している時は何とか保っていた。
 帰りは疲れがドッと出てしまい,座れたので眠ってしまって,寝過ごした。終点まで行って折り返している所で目が覚めた。
 あまりに眠いので,駅前でラーメンを食べて,あとはそのまま,いつもよりも早く,19時過ぎには床に就いた。


S:
 今日は昔のバイト先の同窓会があった。場所は大和だが,明日は神田で仕事があるので町田に宿を取った。
 久しぶり似合う人たちと懐かしい話をして楽しめた。


S:
 夕べの寝付きはまぁまぁよかった。朝もすっきり目覚めた。
 日中は概ね安定していて,仕事も順調。
 また主任に振り回される。
 以前に話していたはずの話を「きちんとそう言う話は聞いてない」と言われ,同僚君にボヤいていたら「何を話してるの?」と聞き耳を立てられた。
 夕方には機器点検の件で「そう言う決まりになってるの?」と問われ,確かに担当者とは話はしつつはっきりとアナウンスはしていないが,マニュアルには記載した。マニュアルを引き合いに出すと「それはあなたと○○さん(担当者)が勝手に作ったマニュアルでしょ?」と言われる。マニュアル作成については,完成をさせるまでに何度も「文面や内容も含めて全員がチェックして下さい」として作ったものであり,既に目は通してあるので,「そう言うルールにしたの?」と言うのはマニュアル作成中の段階で問う話だと思う。
 非常に気分の悪い一日だった。


S:
 夕べの寝付きはまずまず。朝はすっきり目覚めた。
 日中は安定しており,仕事も順調。
 昼前にずっと経過を見ていた若い患者が亡くなった。自分も何回か検査をしているし,深夜の記録もしていた患者。
 「若い」「老いてる」と区別するのも何だが,やっぱり若い子が亡くなるのは感慨深い。なんだか気が抜けてしまった感じがした。
 夕方に急患のエコーをやり,帰りが遅くなった。特段の疲労感はない。


・心療内科外来受診。
 1日遅れの受診。
S:
 調子は良いです。夜は2時間程度で眠れ,朝はすっきり目覚めている。熟眠感もあります。
 日中も安定しており,仕事も順調。
 土曜に寝込んでしまいます。日曜の午後から調子が上がってきて,月曜はすっきりしています。
O:
 順調な様子。
 服薬2時間で就寝。中途覚醒なく,眠りも浅くなく,熟眠感あり。睡眠時間も十分に確保できている。
 日中は安定しており,仕事も順調。
 土曜に寝込んで,日曜の午後から調子が上がってきている。月曜はすっきりしている。
A:
 服薬により良好な睡眠状態を確保できている。
 ベタナミンの効果か,日中も安定しており,仕事も順調。
 土曜に寝込んで日曜の午後から調子が上がってきているが,土曜の寝込みで平日の疲労を回復していると思われるので,土曜の寝込みは仕方ないと考える。月曜にすっきりしているので問題ないと思われる。
P:
 良好な状態を維持できているので現行処方do。
 疲労度を把握して適宜休暇を取る。

S:
 夕べの寝付きはそれほど悪くない。朝もすっきり目が覚めた。
 日中も安定していて,仕事も順調。
 今日は主任はそれほど問題を起こさなかった。
 昨日が通院日だったのに忘れてしまって,1日遅れの通院。

S:
 調子は良いです。
 夜は眠れるし,朝はすっきり目覚められるし,日中も安定していて,仕事も順調です。
 21時頃に服薬して床に就いて,2時間経たないくらいかな,23時くらいには寝付いています。中途覚醒もなく,眠りが浅いわけでもなく。朝は7時~7時半に目覚めてます。6~7時間の睡眠でしょうか。熟眠感もあり,すっきり目覚めてます。
 ただ土曜は寝込んでしまいますね。日曜の午後から持ち上がってくる感じ。月曜は「ブルーマンデー」と言うような感じもなくすっきりしてます。
O:
 服薬により2時間程度で寝付け,睡眠も持続しており,熟眠感もある様子。睡眠時間も十分に確保できている。朝の寝起きもよく,日中も安定していて,仕事も順調な模様。
 土曜に寝込んで,日曜の午後から調子が上がり,月曜はすっきりしている。
A:
 眠剤は現行処方で十分に良好な睡眠状態を保っている。朝もすっきり目覚めている。
 ベタナミンの効果か,残眠感なく,日中は安定して活動ができている。
 土曜日に寝込んで日曜の午後からすっきりしてきており,土曜の寝込みで平日の疲労を回復している様子。土曜の寝込みは仕方がない。
 平日の1日のリズム及び1週間のリズムが確立されていると判断できる。
P:
 良好な状態が維持できているため,現行処方do。
 土曜で疲労回復を図っているようだが,適宜疲労度を把握して休暇を取るようにする。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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