ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【MC外来カルテ】 10/22(Wed) 忍者ブログ
 
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 昨日が通院日だったのに忘れてしまって,1日遅れの通院。

S:
 調子は良いです。
 夜は眠れるし,朝はすっきり目覚められるし,日中も安定していて,仕事も順調です。
 21時頃に服薬して床に就いて,2時間経たないくらいかな,23時くらいには寝付いています。中途覚醒もなく,眠りが浅いわけでもなく。朝は7時~7時半に目覚めてます。6~7時間の睡眠でしょうか。熟眠感もあり,すっきり目覚めてます。
 ただ土曜は寝込んでしまいますね。日曜の午後から持ち上がってくる感じ。月曜は「ブルーマンデー」と言うような感じもなくすっきりしてます。
O:
 服薬により2時間程度で寝付け,睡眠も持続しており,熟眠感もある様子。睡眠時間も十分に確保できている。朝の寝起きもよく,日中も安定していて,仕事も順調な模様。
 土曜に寝込んで,日曜の午後から調子が上がり,月曜はすっきりしている。
A:
 眠剤は現行処方で十分に良好な睡眠状態を保っている。朝もすっきり目覚めている。
 ベタナミンの効果か,残眠感なく,日中は安定して活動ができている。
 土曜日に寝込んで日曜の午後からすっきりしてきており,土曜の寝込みで平日の疲労を回復している様子。土曜の寝込みは仕方がない。
 平日の1日のリズム及び1週間のリズムが確立されていると判断できる。
P:
 良好な状態が維持できているため,現行処方do。
 土曜で疲労回復を図っているようだが,適宜疲労度を把握して休暇を取るようにする。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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