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・心療内科外来受診。
1日遅れの受診。
S:
調子は良いです。夜は2時間程度で眠れ,朝はすっきり目覚めている。熟眠感もあります。
日中も安定しており,仕事も順調。
土曜に寝込んでしまいます。日曜の午後から調子が上がってきて,月曜はすっきりしています。
O:
順調な様子。
服薬2時間で就寝。中途覚醒なく,眠りも浅くなく,熟眠感あり。睡眠時間も十分に確保できている。
日中は安定しており,仕事も順調。
土曜に寝込んで,日曜の午後から調子が上がってきている。月曜はすっきりしている。
A:
服薬により良好な睡眠状態を確保できている。
ベタナミンの効果か,日中も安定しており,仕事も順調。
土曜に寝込んで日曜の午後から調子が上がってきているが,土曜の寝込みで平日の疲労を回復していると思われるので,土曜の寝込みは仕方ないと考える。月曜にすっきりしているので問題ないと思われる。
P:
良好な状態を維持できているので現行処方do。
疲労度を把握して適宜休暇を取る。
S:
夕べの寝付きはそれほど悪くない。朝もすっきり目が覚めた。
日中も安定していて,仕事も順調。
今日は主任はそれほど問題を起こさなかった。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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