ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 10/24(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きはまぁまぁよかった。朝もすっきり目覚めた。
 日中は概ね安定していて,仕事も順調。
 また主任に振り回される。
 以前に話していたはずの話を「きちんとそう言う話は聞いてない」と言われ,同僚君にボヤいていたら「何を話してるの?」と聞き耳を立てられた。
 夕方には機器点検の件で「そう言う決まりになってるの?」と問われ,確かに担当者とは話はしつつはっきりとアナウンスはしていないが,マニュアルには記載した。マニュアルを引き合いに出すと「それはあなたと○○さん(担当者)が勝手に作ったマニュアルでしょ?」と言われる。マニュアル作成については,完成をさせるまでに何度も「文面や内容も含めて全員がチェックして下さい」として作ったものであり,既に目は通してあるので,「そう言うルールにしたの?」と言うのはマニュアル作成中の段階で問う話だと思う。
 非常に気分の悪い一日だった。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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