ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【KC外来カルテ】 06/24(Tue) 忍者ブログ
 
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・採血検査の結果
S:
 先週に消化器内科にて半月後の採血検査の再検をした。断酒してからも半月から3週間になる。
 TGは未だ高値とは言え半分以下になったものの,γGTPはまだまだ高い。
 断酒は続けている。
O:
 GOT 43→29,GPT 53→28,T-Cho 283→175と3項目は正常値に降下。
 TG 820→347,γGTP 387→206と未だ高値ではあるが降下。
 断酒続いている。
A:
 採血結果の改善は断酒の効果と思われる。引き続き断酒し,正常範囲内に戻す。
 また,肝機能正常化することで薬剤の効果が出やすくなると思われる。
P:
 引き続き断酒していく。

・睡眠
S:
 未だ不眠傾向は続いている。快眠と不眠が交互になっているのは変わっていないが,以前よりは緩やかな波になっている。眠れない日でも2時には眠れるようになった(以前は3~4時)。
O:
 不眠傾向持続しているが,安定化に進んでいる。
 不眠時における入眠時刻も早くなってる。
A:
 睡眠リズムが安定化に向かっていると思われる。断酒の効果もあるか?
P:
 引き続き断酒を心掛ける。
 睡眠リズム安定化してきており,それなりに眠れており,日中も安定しているので,処方は前回処方do。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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