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・睡眠:
S:
夕べはちょっと寝付きにくかった。寝起きは悪くない。
O:
睡眠障害緩和されつつあるが持続している。
・結婚式へ:
S:
同期で同僚の結婚式に出掛けた。おめでたい席で,羨ましいと思った反面,劣等感を感じて気が沈んだ。
O:
祝福する気持ちとうらやましさの反面,劣等感を感じて気が沈んでいる。
A:
「同期・同僚」と言う同じステータスの中で,自分がなしえないことから劣等感を感じていると思われる。
「自分にはムリ」と言う感情もあり,根元には「不信」「貧困」「臆病」「家庭事情」などの養素があると考えられる。
これらの養素を克服すると共に,あくまで「縁」と割り切る気持ちが必要ではないか?
O:
性質・気質の転換ができることが理想だが,割り切ることも大事。
親元生活のみであった相手に対し,自活できている点に自信を持つこと。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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