ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/24(Tue) 忍者ブログ
 
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・日常
S:
 日常が少し安定してきている。
 睡眠がまだ波があるとは言え,緩やかになってきた気がする。眠れない時でも2時には(以前は3~4時)には入眠してる。寝起きは少し悪いけど。
 日中は安定していて,仕事にも集中できているし,帰宅後の鬱が少し和らいだ。
O:
 日中安定維持できており,睡眠状態も安定化しつつある。
A:
 睡眠の安定化は断酒の効果もあるか?
 帰宅後の鬱の改善は同僚の結婚に起因するものか? 自己像が確立できていなかったと思われる。
P:
 断酒継続する。
 自己像の確立。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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