ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【KC外来カルテ】 07/29(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 相変わらず眠れないです。
 眠れない状態と残眠感で,遅刻ギリギリだったり午前中にウトウトしてしまうことを叱責されて,そのことの方が眠れないことよりストレスです。
 余計に「眠れるだろうか」「起きれるだろうか」とか意識しなければならない。
 「眠り」は自然に任せるとして,「覚醒」を保ちたいのでベタナミンの処方を検討して欲しいです。
O:
 睡眠障害持続している。
 睡眠障害と眠剤により,寝起き不良や午前中の眠気あり,そのことで叱責されることの方がストレスになっているとのこと。
 ベタナミンでの覚醒状態維持を希望している。
A:
 ベタナミンの覚醒効果は正直あまり高くない。リタリンをウィスキーや焼酎とするなら,ベタナミンはビール程度。あまり期待はできない。
 「ないよりはマシ」程度と考えて服用する必要がある。
P:
 ベタナミン3T(朝2T,昼1T。午前中の眠気が特にヒドいとするなら朝3T)追加。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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