ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/28(Mon) 忍者ブログ
 
[207]  [206]  [205]  [204]  [203]  [202]  [201]  [200]  [199]  [198]  [197
×

[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。



S:
 夕べは寝付けなかった。寝起きも悪くて寝坊した。
 同僚君が入院したのでしばらくは調子が悪くても出なくちゃいけなくなった。
 そうでなくても,寝起きや午前中の眠気のことでとがめられるのでツラい。QOLとしては「昼間に無理矢理起きてる」と言う方がマシな気がしてる。疲れればいつかは眠れるだろうから。
O:
 入眠困難続いている。寝起きも悪く寝坊をした。
 午前中の眠気が強い。
 しばらくは調子が悪くても働かなければならない状態。
 「眠る」と言うことより「起きている」と言うことの方を重視し始めている。
A:
 日中の眠気によって生活に支障を来しているようであれば,減薬してみることになるが,減薬しても眠気は取れていない。睡眠不足の問題。
 「起きていること」の方に重点を置いているので,ベタナミン処方を検討してもらうか? 睡眠に関しては疲労に任せて眠れる日が来るのを待つ方向にしていくか?
P:
 眠剤のバランスを考えつつ,ベタナミン処方について検討してもらう方向で考える。
PR
カレンダー
10 2024/11 12
S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
最新コメント
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
バーコード
ブログ内検索
忍者ブログ [PR]