ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/29(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べも寝付けなかった。寝起きもあまり良くない。
 午前中の眠気は今日は少しマシだった。仕事が忙しかったせいか?
O:
 睡眠障害持続している。
 多忙のためか,午前中の眠気は弱め。

・外来受診
 外来カルテ参照。
S:
 眠れない。
 寝起きの悪さや残眠感で,遅刻ギリギリや午前中にウトウトすることを叱責され,眠れないこと以上にストレスを感じ,眠ることを過度に意識してしまう。
 起きていることの方を重視したい,ベタナミン処方を検討して欲しい。
O:
 睡眠障害持続。
 午前中の眠気による状態への叱責にストレスを感じており,覚醒状態保つためにベタナミン処方希望。
A:
 あまり効果は期待できないが,日中の眠気にストレスを感じており,覚醒状態を保ちたいと言うのなら処方してみるか。
P:
 あまり効果は強くないがベタナミン3T処方。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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