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S:
だいぶ眠れるようになりました。
翌日への持ち越しはありません。
中途覚醒が度々ありますが,中・長時間型を増やすと朝や翌日に響くので,熟眠感はあるので増やさずに現行で良いように感じています。
日中は安定,仕事も順調です。
O:
入眠困難は改善傾向。翌日への持ち越しはなし。
中途覚醒はあるものの,熟眠感はあるため,中・長時間型の追加は持ち越しを考慮して望まない。
日中の安定状態維持,仕事も順調。
A:
レメロン著効の様子。中途覚醒あるも熟眠感あり,中・長時間型の追加は持ち越しを考慮して追加しない方が望ましい。
P:
レメロン2Tに増量。
経過観察。
2週後にf/u。
だいぶ眠れるようになりました。
翌日への持ち越しはありません。
中途覚醒が度々ありますが,中・長時間型を増やすと朝や翌日に響くので,熟眠感はあるので増やさずに現行で良いように感じています。
日中は安定,仕事も順調です。
O:
入眠困難は改善傾向。翌日への持ち越しはなし。
中途覚醒はあるものの,熟眠感はあるため,中・長時間型の追加は持ち越しを考慮して望まない。
日中の安定状態維持,仕事も順調。
A:
レメロン著効の様子。中途覚醒あるも熟眠感あり,中・長時間型の追加は持ち越しを考慮して追加しない方が望ましい。
P:
レメロン2Tに増量。
経過観察。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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