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S:
夕べの寝付きはまずまず。3時過ぎに中途覚醒するが,すぐに寝直せた。
朝はそれなりに起きる。
日中は安定,仕事も順調。今日も忙しかった。
帰り際に同僚君と主任の話をする。なんだか立場が中間管理職のような気がしてツラいが,受け流すようにする。
今日は焼き鳥な気分になって焼鳥屋に行く。給料日明けは学会だったので行けなかったので。ちょっと今日は控えめにしたが,家に帰ってまた飲んでしまった。
血圧が高めで推移。内科に相談か?
「母」からの手紙が届く。「どう過ごしていますか? 電話に出て下さい」と言う一文。ウチは「母」の5年前に対応を許してないのでとてもじゃないけど受けられない。生活も戸籍も独立した自分にとってはむしろ「両親」の連絡は精神不安定の材料になる。
とりあえず,返信の手紙を書いた。5年前とあまり変わりのない内容。強固に連絡を絶つように要請した内容を加えた。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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