ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 10/15(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。0時半に中途覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝はそれなりに起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日も忙しかった。
 主任が同僚君を陰で批判している。自分まで気分が悪くなった。夕方の至急エコーに対しても批判的。「様子を見に行きなさい」と言う指示があったが,その後に主任も登場して色々口出しする。
 とりあえず,全てに対して「はい,すいません」で受け流した。
O:
 中途覚醒はある者の,入眠良好が続いている。
 日中の安定状態維持。
 同僚に対する批判的態度が気になり,自身も気分を悪くし,口出しも出たが,受け流した。
A:
 入眠はレメロンが著効していると思われる。
 しかし中途覚醒も続いている。ただ,中時間~長時間型を追加することは寝起き及び日中活動に影響を及ぼすと考えられ,寝直せているなら手は入れなくて良いと思われる。
 主任の態度があまり良くないようだが,ウマく受け流している様子。以前のように「対策を考える」のではなく「受け流す」という姿勢で回避するのが良いと思われる。
P:
 来週の通院日に睡眠状況を報告。レメロン継続を要望する。中途覚醒については手を入れない方針で相談する。
 主任対策は「受け流し」を基本とする。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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