ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/08hu) 忍者ブログ
 
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・V/C(AM):
 BP 126/95,P 77,kot 1。

・徒歩通勤
S:
 この前の飲み会の時に「毎週木曜は徒歩通勤する」と豪語してしまって,引くに引けなくなったので徒歩通勤した。
 自転車通勤同様,音楽を聴きながらだとそれほど苦じゃなかった。
 ホントに毎週の習慣にしても良いと思った。
O:
 飲み会での言により徒歩通勤。それほど苦もなく,むしろ前向きな姿勢。
A:
 最近は色んなコトを始めているので,「勢いに乗ってやっていく」か「調子に乗らずにいる」かの見極めが必要。
P:
 苦痛でない範囲内で,義務感を感じない範囲内で,行動していく。

・安定状態:
S:
 今日はなんだか一人だけ仕事が多かったけど苦痛じゃなかった。むしろ集中できた。
O:
 仕事量は抜きん出て多め。しかし苦痛なく,むしろ好影響の様子。
A:
 自分の範囲内での仕事量のコントロールが必要。絶対量ではなく相対量で考えていくべき。
P:
 好調維持できており,適宜コントロールしていく。

・V/C(PM):
 BP 137/97,P 84,kot 1。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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