ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/12(Mon) 忍者ブログ
 
[122]  [121]  [120]  [119]  [118]  [117]  [116]  [115]  [114]  [113]  [112
×

[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。



・睡眠不良:
S:
 夕べはなぜだかあまりよく眠れなかった。一日眠かった。
 それでも割と落ち着いてはいて,安定して仕事に熱中できた。
O:
 眠りが浅く,寝起きも悪くて日中は眠気に見舞われる。
 仕事自体は安定してこなしている。
A:
 睡眠不良の原因は不明。ここしばらくは良眠できているため一過性のものか?
 日中は安定しており,引き続き経過観察しながら調子を高めたいところ。

・通院日(詳細は外来カルテ参照):
S:
 眠れなかった日があったけど落ち着いています。前向きになってきてます。イヤなことも受け流せてます。
O:
 たまに眠れないことがあるようだが,概ね良眠できている。
 仕事も順調で,安定状態維持している。
A:
 調子を上げようとして気分が高まったか? 概ね良好なので一過性と考える。
 その他,安定状態維持できており,経過観察しつつ,調子を上げていきたいところ。
P:
 あまり気を張らずにいつつ,調子を上げていく。

・安定状態維持:
S:
 調子は落ち着いています。仕事関係も順調です。
O:
 安定状態維持しており,調子もあがっている。
A:
 「飛ばしすぎ」に気を付けつつ調子を上げていきたいところ。
PR
カレンダー
10 2024/11 12
S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
最新コメント
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
バーコード
ブログ内検索
忍者ブログ [PR]