ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/17(Sat) 忍者ブログ
 
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・床屋に行くなど:
S:
 昼過ぎに起きました。だいぶ髪が伸びたので床屋に行きました。バッサリ切ったついでにカラーも入れました。
 帰りに99円ショップで食材を買ってポトフを新調しました。コンソメとタマネギの香りが部屋中に漂って良い気分です。
 状態は落ち着いてますね。忙しい毎日のわりにはバテてません。
O:
 昼過ぎに起床。床屋と買い物に行く。それからポトフを新調。
 気分は安定しており,疲労感の訴えもない。
A:
 安定状態を維持できており,日中に活動もできている様子。
P:
 疲労度が把握できてなくて調子を崩すのが常であり,休日の状態を見て疲労度を把握していきたい。
 疲労の訴えなく,状態は安定状態が維持できていると思われる。
 GWがあったものの,休暇を取っていないので,念のため週明け以降の近いうちに休暇をとって調整を図りたい。

・V/C:
 BP 139/90,P 102。
 tachycardia(+),palpitation(-)。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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