ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/22(Thu) 忍者ブログ
 
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・眠れなかった:
S:
 夕べは全然寝付けなかった。0時を過ぎても眠気が来ない。なんとか3時過ぎくらいに寝付いたような気がする。寝起きはさすがに悪い。ダルい。
 追加で飲める薬もほとんど無いし,ワイパックスを飲んだけどダメだった。
O:
 寝付くことができず,就寝3時以降。
 ワイパックス・デパス散p/oするも眠気すらなし。
A:
 適度な疲労はあったはずなのに寝付けてない。原因は不明。
 睡眠に対する執着が原因か?
P:
 抗不安薬追加でも寝付けてない,疲労度もそこそこ,原因は不明。
 現状は抗不安薬p/oと自己暗示でしのぐしかない。

・V/C(AM):
 BP 125/85,P 81。
 BP落ち着いている。

・眠い,ダルい:
S:
 夕べ眠れなかった分,昼間は眠くてダルかった。感情の起伏などはなかったけど,眠れなかったことだけがツラかった。
O:
 睡眠障害による不快感強い。しかし睡眠障害以外の問題はない模様。
A:
 基本的には日中は安定状態にあるとおもわれるが,睡眠障害が状態を悪化させている。
P:
 睡眠が取れていれば安定はできるので,良眠できるようにしていきたい。

・V/C(PM):
 BP 128/84,P 78。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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