ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/25(Sun) 忍者ブログ
 
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・睡眠障害:
S:
 「休日だから」と言うのは関係ないのかなぁ…夕べも寝付けなかった。
 22時頃には床に就いたけど3時まで寝付けなかった。
O:
 22時頃に床に就くも3時まで寝付けず。寝起きは悪くない。
A:
 睡眠障害の原因が「休日か出勤日か」と言う問題では無さそう。
P:
 休日も睡眠障害に陥るような状態は問題。
 外来診察時に相談。

・買い物に出掛ける:
S:
 お昼には起きた。
 それから少しゆっくりして,買い物に出掛けた。ハムスターを手なづけるためにヒマワリの種とか…。
 でもなかなかなついてくれない。
 ハムスターを飼ったショップと違うホームセンターに行った。「こっちの子だったらなついたかな?」とか思ったけど,今の子を大事にしてあげて,いつか仲良くなりたい。
O:
 昼頃には起床,その後に外出。
 ハムスターとのdyscommunicationの状態を気にしている。
A:
 休日でも昼には起床できているのは,夕べが寝付けなかった割には良い状態。

・V/C:
 BP 145/93,P 91。
 BP再び上がり始めてる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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