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・睡眠書害:
S:
中途覚醒は夕べは特にヒドかった。1時間半~2時間ごとに目が覚めた,1サイクルずつ目が覚めてる感じかな。眠りは浅かったように思う。
それでも寝起きはそれほどダルくなかった。時間数だけは確保できてるからかな。
追加頓服しなくても寝付けることは寝付けた。
O:
一晩に何度も中途覚醒し,睡眠も浅かった様子。追加頓服なしで寝直してる。しかし寝起きは良好。
A:
1サイクルごとの覚醒はさすがに異常状態ではないだろうか?
続くようであれば次回外来受診時に要相談。
P:
状態を見て,外来受診時に主治医に相談する。
・V/C(AM):
BP 131/87,P 57。
異常にP落ち着いている。
・日中は安定:
S:
さすがに眠気はあるけど日中は安定していて,仕事に集中できた。
O:
日中の安定状態維持できている。
・V/C(PM):
BP 134/86,P 100。
tachycardia(+),palpitation(-)。
・お腹が空く:
S:
さすがに奔放だった食生活をポトフ生活にしたらお腹が空いてしょうがない。
O:
やはりポトフ生活では物足りない模様で,2杯食してる。
A:
ポトフであれば,ある程度の量を食べても問題にならないので看過できると思う。
ポトフだと副菜的な養素もあるので,主菜として豆腐1丁程度なら良いことにするか?
P:
ポトフを副菜に,豆腐1丁を主菜に,と言う形に緩和し,徐々に慣らしていく。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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