ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/23(Fri) 忍者ブログ
 
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・睡眠障害:
S:
 夕べは19時半に就寝したのに22時半に目覚めた。その後全然眠れなくて,3時過ぎくらいから座ったままながら何とか寝てた。
 寝起きは悪い。
 ダルい状態で横になってたら出勤時刻を過ぎてしまってた。
O:
 このところ,睡眠障害続いている。
 今回は中途覚醒とその後の眠気が問題。
A:
 日中は安定しており,適度な疲労感が得られているものの睡眠障害が続いている。
 日中は安定しているので,睡眠障害の原因は不明。疲れても睡眠障害の状態にある。
P:
 就労に支障を来しているので対応は必須。
 次週外来診察時に検討。

・V/C(AM):
 BP 125/80,P 92。

・日中は安定状態維持:
S:
 日中は安定しています。忙しくても苦じゃないし,仕事に夢中になれる。疲れれば眠れるとも思ってるし。
O:
 日中の安定状態維持は続いている。
 疲労に関しても「寝付きに繋がる」と前向きな姿勢。
A:
 あえて日中に忙しくすることで睡眠書害の改善に努めている。それ自体目には思っていない。
 しかしながら睡眠障害続いており,引き続き原因精査・対応検討が必要かと…。
P:
 安定状態が維持できていることは好ましい。
 疲労なども前向きな捉え方ができている割に睡眠障害続いており,原因精査・対応は必要。

・V/C(PM):
 BP 133/94,P 90。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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