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・睡眠障害:
S:
夕べはほとんど寝られなかった。22時頃から1時間だけ眠れて,あとは4時くらいまで眠れず。
寝起きは悪いし,寝坊するし,午前中は眠くてしかたなかった。
O:
22時に入眠するも1時間で目覚め,4時まで眠れず。睡眠の時間が短く,質も浅いため寝起き不良で寝坊気味。午前中に眠気を引きずっている。
A:
中途覚醒後にワイパックス・ロヒプノールp/oしても再入眠できず,高度の睡眠障害の状態と言える。
就寝時刻調整等図っているが,状態は悪化している様子。
P:
どの様に変えていくかは難しいが,明日の外来診察で眠前薬の処方を見直す。
・日中はほぼ安定:
S:
午前中は眠気に支配されてボーっとすることが多かったけど,午後は割と動けている。
日中が安定状態維持できているので,睡眠障害をどうにかしたい。
O:
日中は基本的には安定している様子だが,睡眠障害が影響を及ぼしつつある。
A:
睡眠障害による影響によって,日中の状態が変化することが心配。
P:
睡眠障害の改善を図る。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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