ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/15(Sun) 忍者ブログ
 
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・睡眠不良:
S:
 今日は出掛けなきゃいけないのに,夕べはなかなか寝付けなかった。
 寝付いたのはまた明け方頃かな。前の晩が眠れたからかな。
 眠い状態で出掛けたので,今夜はぐっすり眠れると思う。
O:
 入眠困難。
 ある程度眠れた翌日は眠れない様子。
A:
 「多少眠れなくても何とかなる」「眠れなかった日野次の日は眠れる」と言う発想に変えて辛抱か?
P:
 薬物療法のてこ入れは難しいのでこのサイクルで妥協するか?

・健診ボランティアへ
S:
 障害者施設の心電図健診ボランティアに出掛けました。朝が早くてツラかった,夕べもよく眠れてないし。
 ただ,休みの日でも活動することで調子が維持できることを期待したいと思った。
O:
 寝不足ながら健診ボランティアに出掛ける。
A:
 寝不足状態で出掛けたため,今夜は眠れるのではないかと思う。
 「眠るための疲労」と考えるべきか?

・軽度の鬱状態
S:
 ボランティアに出掛けた時はそれほどではなかった。
 帰ってきてから,鬱々とした気分になってしまった。ボーっとしたり苛立ったり落ち着かない。
O:
 軽度の鬱状態にあり,虚無感・焦燥感などを抱いている様子。
A:
 揺り戻しの時期と考える。
 症状に応じた対応が必要。
P:
 気分転換と抗不安薬p/oで乗り切るか?
 活動中は物事に集中できているので深刻な状態ではないと考える。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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