ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/16(Mon) 忍者ブログ
 
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・熟眠
S:
 昨日は寝不足の中で活動をしたから,夕べはよく眠れた。寝起きは少しダルかった,疲れが残ってるのかな?
O:
 熟眠できたが,疲労感がある様子。
A:
 「休めない週間」が近付いてるので,どこかで休みを取るべきか?
 「熟眠できた翌日は眠れない」と言う状態があるので,今夜の睡眠状態での睡眠障害の評価が必要。
P:
 今週中に一度休暇を取る。
 今夜の睡眠状態で評価し,明日の外来受診時に相談する。

・日中は安定:
S:
 日中は,少し眠気があったけど安定していた,仕事に集中できた。
O:
 眠気は残っているものの,安定した日中を過ごしている。

・帰宅後の軽度鬱状態:
S:
 帰宅してからは虚無感にさいなまれる。意欲も湧かない。
O:
 帰宅後は軽度の鬱状態の様子。
A:
 鬱状態なのか「やることがない」と言う状態なのか?
 タバコの本数が増えている点が気になる。
P:
 夜間の散歩などを取り入れてみるか?
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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