ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/21(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は少し作業をして22時半に床に就く。寝込んだ週末だったので入眠剤を1.5倍量,ワイパックスも追加して床に就く。しかしなかなか寝付けない。小腹も減ってきた。恒例のパターンだ。
 とりあえずコンビニで適当に軽食を調達して,入眠剤半量とワイパックスを更に追加してようやく寝付く。
 朝はなかなか起きにくい。あれこれ考えて少し憂鬱。それでもなんとか7時半過ぎには起床。久々にv/cも済ます。先週は一度も済ますことができなかった。出勤もそれなりに早め。
 日中は概ね安定,仕事も順調。今日は週明けなので割と忙しかった。
 今日は通院日。それなりの時刻には退勤して通院できた。
 「割と安定してきていること」「寝付きが少し良くなってきたこと」「寝起きが少し悪くなってきたこと」「意欲減退があり,週末は寝込んでしまっていること」を報告。詳細は外来カルテ参照。
 セロクエル増量で安定化と寝付き改善には寄与しているが,寝起きに少し影響が出ているが,「非定型的な効き方をするので仕方ない,なんとかそれなりに出勤できているのなら良いだろう」とのこと。
 アドレスV100のハンドルのブレがヒドくなってきた。帰りにバイク屋に寄る。「前輪のホイールが変形している」とのこと。思い当たる節はないし,店員さんも「ガキじゃないからそうそう荒い運転はしていないだろうからお客さんの問題ではないだろうけど,何かしらの外的要因はある」と。
 しばらく預かって中古のホイールを探すとのこと(あれば無償で修理できる)。ただ見つからなければネットなどで入手して,若干の費用を互いに納得できる形で考える,と。正直,こちらに手落ちはないのにお金を払うのは腑に落ちないが,納車してしばらくは順調だったことと外的要因による変形からショップの問題でもない。店員さんの言う通り「見つからなければ双方が納得できる形で…」と言う点で妥協するしかないか。
 代車としてHONDA Lead 90をあてがわれたが,白煙吹きまくりで全然加速しない。中速以降は安定しているが。アドレスの出足の良さを改めて感じる。

・BPの変動
 1週間振りにv/cできた。
 朝のBP 141/84ととんでもなく高い。HTN決定か? morning surge? 夕のBP 122/72とかなり落ち着いている。今度は朝が高くなっている。もう少し経過を追う。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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