ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/18(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は帰りがまた遅くなってしまって,それから色々作業しているうちにどんどん時間が経ってしまった。
 このため,床に就いたのは23時過ぎ。ワイパックス追加でなんとか寝付く。
 朝はなかなか起きにくい。かなりギリギリまで布団から出られない。当然v/cの余裕もなく。職場にはなんとかそれなりの時刻に到着。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
 少し残って仕事をしたので退勤は18時半前と遅め。
 ルーターの不調に業を煮やして買い換えることにした。店頭でずっと迷っていたので,やっと買い換えたものの帰宅は20時。
 それから接続変更・設定。前のルーターはハブとして使うとして色々設定をしていたのだが,どうもウマくいかず。素直じゃない設定をしようとしているからだろうか。
 ところで全く繋がらなくなった原因。単に接続ミスだった。あちこちいじっているウチに接続を誤ったらしい。NTTにもルーターメーカにもシビアな意見を出してしまったのでばつが悪い。ここは「一日放置したらよく分からないが接続できるようになった」としておこう。
 ルーターの設定で色々ゴチャゴチャやっていたらどんどん時間が経ってしまう。お酒を飲みながら夜更かし作業。それでも明け方には落ち着いて,床に就いたのでなんとか夕方には起きて,溜め込んだ作業,まずは日記記載をしようと思う。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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