ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/14(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は箱根帰りで帰宅は20時頃。それから色々面倒なことをやっているうちに日付変更。
 今日は休暇を取っているが,休み明けに書類の提出があるのでそれを作成しなければならない。おとなしくこのまま寝ても明日は起きれない気がする。
 なので夜更かしして書類作成。気が付けば夜も明けて朝になっている。
 就寝は8時。お酒も飲んでいるのでほとんど薬を飲まずに寝付いた。
 消化器内科に行きたくて16時を目標にしたが全く起きれず。気が付けば19時。薬は1錠だけ残っている。明日行くか行けなければ市販薬で我慢するか。
 日記がものスゴく溜まっている。当然録画番組も溜まっている。今日その辺りをこなせれば良かったのだけど起きれなかったし。
 たっぷり寝込んだので今日は寝付けるだろうか。昨日は薬を飲んでないので倍量服薬は可能だが。もしそれでも寝付けないとストックがほとんど無いのだが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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