ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/12(Sat) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は帰りも遅く,それから色々作業をしてしまって夜更かしとなる。床に就いたのは1時半。それでも今日はきちんと起きなければならない。眠剤は通常通り服用,ワイパックスも追加。
 14時半を目標にしていたが,何とか15時前に起床できた。
 それから洗車と買い物に出掛ける。これまたどう言うワケかどんどん時間が経ってしまう。買い物も終えて帰宅したのは20時。
 買い物も結局,明日のための撥水コートスプレーと,ちょっとステッカーとお茶を買った程度で,あとは今日と明日の食事。
 帰宅前にラーメン屋でラーメンを食べる。曰く付きの店の隣の店,少しマシになった方の店。あっさりを求めるならここでも十分な気がしてきた。まずまずな感じかも。
 明日は遅くとも11時には箱根に行かなければならない。キューブオーナーのオフ会があるため。2時間ちょっとを見込んでいるので8次版には出なくてはならない。平日の出勤日と同じくらいの時間だ。
 なので今日もほとんど作業などはせずに早めに床に就くようにする。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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