ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/09(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は何とかそれなりの時刻に帰宅したが,少し作業をして22時に床に就く。寝付きに自信がないのでワイパックス追加して床に就いた。
 だいぶすんなり寝付けるようになったが,なぜか中途覚醒が再発している。それもちょっと寝直しにくい感じ。ウマく鎮静はかかっているようだが,睡眠の持続と深度がウマくいっていない感じ。
 朝はなかなか起きにくい。弱くズルズルと効いている感じなのだろうか。
 ただ100mg 2分割投与での動態パラメーターではTmaxは2.5時間,T1/2は3.5時間。短時間型を補って速やかに代謝される感じのようだが。
 今朝はホントになかなか起きれずにかなりギリギリまで起床できずにいた。当然v/cも済ませられず。それでも何とか出勤はそれなりの時刻。
 日中は概ね安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
 昨日の主任の物言いが気にはなるが,気にしてもしょうがない。誰もどうしようもないし,主任自身もどうにかしようともしないから。
 そして昨日色々悩んだ脳波の症例のレポートについては,同僚君曰く「うん,良いんじゃない? 確かにそんな感じだ」と。なので何とか問題のないレポートとはなったようだ。そのほかに何件か思考した脳波も問題なし。このところあまりご指摘はない。今更のように急激に読む力が付いてきた感じがする。ただあとは電極装着時間と,臨床との結び付けだな。
 今日はホルター心電図検査装置一式のデモ機が到着。今時Win3.1で動いている貧弱な解析装置だが使い勝手は悪くはない(慣れた,と言う説も…)。新しくなって変わったのは「取込・処理の高速化」「マルチタスク」「どこの画面からでも任意の編集が行える」と言う感じか。それでいて基本的な使い方もレポートの体裁も変わってなく難なくいける。意外と潜在的なシェアはかなりあるらしい(中味は作って別大手ブランドが販売しているらしいので)。レコーダーもなかなか良さそうだが,電極がコードも含めてディスポなになるのでランニングコストの問題がある。ディスポのわりにかなり丈夫な作りだが(相当ムチャクチャに引っ張らない限り切れたり断線したりしない)。一応今のレコーダーも継承できるようだが。
 出物説明を受けてから,やりかけのエコーのレポート作成をする。なので退勤は遅め。
 更に今日はフットサルに参加。かなり久しぶり。年明け以来だろうか。とにかく「体が重たい」と言う感じ。飛べない,走ると下半身がおいていかれる感覚。もう少し痩せつつ筋力をつけたい。
 フットサルに参加したので帰りは21時とだいぶ遅い。それから色々こなすので床に就くのも遅くなるだろう(既に22時前)。なので今日はほとんど何もせずに床に就くことにしよう。
 帰宅が遅くなったし,運動もしたし,床に就くのも少し遅くなりそうなのでセロクエルは2T×2ではなく,1T+2Tとする。
 明日はちょっとゴミゴミとした割り当て。効率よく仕事しないとウマく回らないだろう。
 なのですっきり目覚めて,頭もすっきりしていると良いのだが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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