【MC外来カルテ】 06/07(Mon)

　今回の課題は，再発した入眠困難と，精神状態不安定(抑うつ感・不安感・焦燥感・苛立ち・虚無感など)について。
S：
　この2週間はあまりと言うかかなり調子は良くないです。
　まずはなかなか寝付けない状態です。それもここ最近の「寝付けない」と言う感覚とは違う…病み始めの頃の不眠の感覚でしょうか。あまり落ち着いた気分ではなく，色々考え込んだり，頭の中を色んなコトがぐるぐる回ったり，不安や焦燥などが入り交じった状態です。
　それから，このところは「いかにすんなり寝付けるか」だけで，ほかの症状はなかったのですが，そう言う感覚が日中や帰宅後にもある，と言うコトです。
　日中や帰宅後も落ち着いた状態ではなく，抑うつ感があり意欲も湧かない。何とか仕事には行くコトは出来て無難にこなしてはいますが。それがやっとで，手を付けたいコトに全く手が付けられない状態です。家事も全然ダメで，食事もまともなものは摂る気になれないし，洗濯も当然ムリで，靴下やTシャツやトランクスなんかは100円均一で調達して新調しているくらいです。
　不安感や焦燥感もあります。そんな自分に対する苛立ちや不満も感じ，また更に「周囲の人はどう見てるのだろう」と不安になったり，ヒドい時には「周囲の人はこんな風に思ってるだろう」とやや被害妄想的な感情を抱くコトがあります。
O：
　入眠困難再発。Pt.曰く「最近の"寝付けないと言う感覚"とは異なる，"病み始めの頃の不眠の感覚"のようだ」と。鬱・不安などを伴う入眠困難の様子。「床に就くと色々と頭の中を思考が巡り色々考えたりして落ち着かずに寝付けない」と言う。
　同様に，日中や帰宅後も不安定な状態。抑うつ感・不安感・焦燥感などを感じる。
　何とか仕事はこなしているようだが，意欲も湧かないために物事に手が付けられない状態。
　Pt.自身もこの不安定状態での抑うつ感・不安感・焦燥感などに不満を感じており，苛立ちを覚えている。更に拍車を掛けるように今の自分の状態が「他人にどう見られているか」と不安が増強。時として「こんな風に見られているのでは」とやや被害妄想的な感覚を抱いている。
A：
　状態はかなり悪い。睡眠の問題と言うより根本的な精神面での不安定さが入眠困難を招いていると考える。レメロンに抗うつ作用と眠気による入眠作用を期待したが今はあまり効かない状態か。
　眠前に高ぶった感情を抑えるコト，常に抱いている不安感を抑えるコトがまず第一か。この辺りが落ち着くと眠れるようになり，眠れるようになれば日中の状態も落ち着くのでは。
　minorでの対処は難しい。すでにベンゾジアゼピン系の薬剤はかなり出ているのでいたずらに増やせない。また耐性も付いているだろうからmiorでは抑えきれないだろう。
　選択肢としてはmajorか。躁鬱でもschizophrenieでもborderでもないが，「落ち着かない」「強い不安」「焦燥感」「時として感じる被害妄想」と言う陽性症状と「抑うつ感」「意欲減退」と言う陰性症状が合併している。ある程度鎮静に傾いた安定剤が必要だろう。
　夕食後・眠前に1Tずつのセロクエル25mgを，各2Tに増量して様子を見るか。schizophrenieやborderの陰陽コントロールにはよく使われるので合うかも知れない。
P：
　セロクエルを増量。夕食後・眠前 25mg×1Tずつを2Tずつに。これで様子を見てみる。ほかは手の付けようがないのでとりあえずこれで様子を見る。
　f/uを2週とするか1週とするか。Pt.曰く「2週で大丈夫」と言うことなので，2週後f/uとする。