ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/02(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は定時で退勤できたものの,原付の納車があり,それから買い物に出掛けたので少し帰宅が遅くなった。
 それからちょっと調べものや作業をしていたらあっという間に時間が経ってしまった。
 床に就いたのは23時。ワイパックス追加で床に就く。ところがなかなか寝付けない。どんどん時間が経ってしまって,1時にワイパックス・デパス・リスパダール・エバミール追加。何とか2時過ぎに寝付いた様子。
 夕べの寝付きが遅かったので,朝はなかなか起きにくい。それでも何とか7時半過ぎに起床。v/cも済ます。今日はちょっとで遅れたので少し遅めに職場着(間に合って吐いて少し余裕もあったが)。
 日中の不安定状態が少し軽減している。少し気分は落ち着いた。ヒドい状態には陥らないで済みそうだ。
 仕事量はまずまず。それほど忙しくない。ただ夕方にマスターメンテをしていて帰りは18時退勤と少し遅くなる。それから買い物。やはりまたお酒に手が伸びる。結局あれからやめるコトができてない。ほぼ連日。2缶程度で済んではいるが。
 色々こなしたいコトはあるが,少し何かするだけでどんどん時間が経ってしまう(この時点で20時前)。それでもレコーダーの中味は視聴していなくてもDVDには移してしまうコトにしよう。
 寝付きが悪いのでなるべく早く床に就くようにしたい。ただ精神状態が少し落ち着いてきたようなので寝付きは少しは良くなると期待している。

・BPの変動
 朝のBP 142/93とかなり高い。まだ精神的に落ち着いていなくて高いのだろうか。夕のBP 115/81といきなり落ち着いた数値。少し前までの落ち着き始めた頃に戻っている。精神状態が安定し始めたからか。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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