ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/29(Sat) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は帰りが少し遅く,それから食事やルーチンワークをこなし,ちょっと作業をしていたらあっという間に時間が経ってしまった。
 今日は昼間に約束事があるので午前中には起きなければならいので夜更かしはしないつもりだったのに夜更かし気味になってしまった。
 今日は繋がりのある先生の所で,脳ドック検査のデータベース・報告システムの構築のための打合せ。15時頃の予定。
 なかなか起きれずにいたので,ホントに15時前に到着した感じ。
 下道で地味に行こうと思っていたのだが,「高速代を出すから高速でおいでよ,大変でしょ」と言うコトで高速を使う。ただ通行料が分からないと料金が計算できないので,ETCではなく現金で乗る。なので少し割高(と言うか正規の料金か…)。しかしICや料金所以外にも「通過ポイント」ってのがあるようで,カードを入れずに現金で乗っていると,所々で「カードが入っていません」と警告される。
 ただその現金での通行料を基準に往復の高速代を頂き,帰りはETCを使ったので¥600ほど得した。昼食1食分にはなる。
 打合せの前に昼食。コレもご馳走になってしまう。
 それから打合せ。先生の構想とウチの構想のすりあわせ,ソフト上の制約,あとはソフトウェアのバージョンが違うので不慣れな作業になるので,その点での仕様限定。
 ボリュームは多いが構造は簡単に組めそうだ。諸般の事情(主任と何かあったらしく,主任は少し先生にご立腹なので,あまり手を掛けなくて良いし断っても良い,と言っていた)もちょっと頭に置きつつ,バージョン違いによる不慣れのために,簡素なモノとし,あまり自動処理や演算も組まない方向で構築する予定。
 17時頃に打合せ終了し,帰宅へ。帰りのIC入口でETCが何も反応しないので変に思ったのだがゲートは開いているのでそのまま入る。ところがやっぱり入口で通信ができてなかったようで,途中の料金所でエラー発生でゲートが閉じてしまい,職員の手作業で処理してもらう。そこから首都高に入ってからは処理済みなので問題なし。ETCだとかなり安くなる。
 明日も昼過ぎから用事がある。なので今日もあまり遅くまでは起きてられない。それでもちょっと何かしているとどんどん時間が経ってしまう。
 結局1時過ぎに就寝。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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