ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 05/30(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 今日は用事は2件。
 1件目は午前中,10時に。SuperDio(黄ナンバー化済)がすこぶる不調で先々を考えてアドレスV100に買い換えるコトにしたのだが,Dioの廃車手続きのためにナンバーを仮ナンバーに付け替え。それからCB-50と予備エンジンの処分をお願いしてあるのでそれを引き取りに来てもらう。
 これで火曜日(6/1)以降に納車の見込みとなった。
2件目は昼過ぎから。金沢区のログハウスで病院有志でBBQ大会。お酒も出るだろうからバス・電車乗り継ぎで行く。
 ところが渡された地図の文字が潰れていた。似たような名前の駅が1つ先にあるのだがそっちで降りてしまう。気付かずに降りてから会場を探す。引き戻す方向にあるのだがなかなか見つからず。「こんなに戻るのか? 前の駅が見えてきたぞ」と不安になって途中で道を聞いたらやはりその駅のちょっと先だと言う。駅にはかなり早く着いたのに迷ったので時間をだいぶ食ってギリギリに。
 既にかなりの人が集まっていて,とっくに始まっている(時間よりも早く始まったらしい)。それから色んな人があとからあとから来て結構な人数になった。
 たらふく食べて飲んで,写真も撮り,色んな人と話した。夕方までかと思ったら夜までやっていた。ちょっと帰るタイミングを逃して居残ってしまう。結局終電で帰った(しかしコレがマズかった)。
 帰宅できたのは日付変更くらい。ちょっとコンビニに寄って帰宅した。
 結構楽しめた。こう言うのも良いな,と思った。
 でもちょっと根深い話をしてしまって引いてしまってないか心に引っかかりがあるが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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